加载中…马蹄肾的手术体会
(2012-04-19 00:44:29)
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杂谈 |
从医以来，做了不少的马蹄肾手术，今天又做了一台马蹄肾合并右肾铸型结石，肾积水。手术方案是：右侧肾盂切开取石、马蹄肾峡部离断术、肾盂成形术、右肾复位术。
关于切口选择，有的手术图谱使用腹部切口、有的建议剖腰切口。通过两种切口的使用比较，我更喜欢用剖腰切口。原因是经腰切口没有进入腹腔，对于肠管的影响较小，术后恢复好一些，其二是在马蹄肾峡部离断以后通过影像学观察，未行手术侧的肾脏位置也有好转，尿液引流也有改善，似乎不需要双侧干预，可以减少手术的潜在损伤。第三，从手术的方便角度来看，只要解剖层面把握好，一侧手术同样可以达到有效暴露，还是减少了手术的损伤以及手术对于身体机能的影响。
剖腰切开以后，进入后腹膜腔，打开肾脂肪囊，在肾下极沿肾包膜向中线分离，这个层面很容易钝性分开，几乎不会出血。很快可以到达双肾融合的峡部。在峡部需要注意的是异位的血管。从主动脉发出的性腺动脉，也有在峡部后方的的动脉直接进入峡部，甚至还有从髂血管发出的动脉进入峡部。我个人的观点是性腺动脉只要不影响手术尽量不要结扎。对于进入下部的其他动脉血管，可以直接结扎，否则不好游离峡部。尤其是峡部后方的动脉。一般在峡部与主动脉之间，可以用手指钝性分离，注意可能存在的异位血管。几乎所有的峡部都可以在主动脉表面完全游离，峡部上下可以对穿。对于峡部的处理，以峡部最薄处作为手术离断部位。如果是膜型峡部，钳夹切断，再缝合关闭。如果峡部较厚，则需要相对扩大游离范围，保留肾脏包膜与肾脏的连续性，切断峡部，将包膜封闭峡部残端，残端我喜欢用U型交锁缝合，感觉出血的可能性要低一些。再将非手术侧的肾脏尽可能向远离中线方向推移。使得对侧的输尿管尽可能在峡部的内侧，当然在后方则是最为满意的了。再将手术侧的肾脏向外游离，使之由倒八字，变为顺八字，再将肾脏包膜或者是残端与腰大肌固定，尽可能使得输尿管在肾脏峡部的内侧或者后方。
至于肾盂切开取石到没有什么特别的，主要是注意异位血管、肾盂的位置不在肾脏的后方而在前方。
对于手术的指征的把握，请大家看书。
我采用此方法一般来讲才开始手术到峡部处理完毕用时不会超过40分钟。感觉还可以。记录之以飨观众。
望多多赐教
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