今天尽管是周六，还是安排了两台手术。

一台是膀胱腺癌，患者的肿瘤位于右侧输尿管开口附近，基底部很宽，肿瘤已经有了3~4cm大小，就诊已经有4周了，但是患者本人与家属均排斥手术。我们已经做了多次工作，均无效果。这是因为出现了严重的血尿，才不得不手术。但是不予接受膀胱癌的根治手术。我们只有行膀胱部分切除。手术顺利无需多言。

第二台情况较为复杂，患者是一位六十多岁的先生。早年因为外伤腹腔接受过手术。本次诊断：右肾下极肾癌、左肾下极囊肿、肝左叶囊肿。肿瘤大小为5cm，腹腔有淋巴转移，这是明显的根治手术指征。这个手术有几个难点，一是患者及家属要求一并处理肝囊肿肾囊肿，而这两根囊肿都在左侧，而肿瘤手术是主要手术，肿瘤在右侧，切口选择很重要。因为要照顾两边。因此我们选择了腹部正中切口。可以兼顾两边，但手术的暴露要差一些，但是可以减少病人的痛苦，节约费用。第二使患者腹腔曾经有过手术，腹腔内的粘连一定存在。根治手术的暴露、淋巴清扫难度一定很大。但不管如何，手术一定要做。

进入腹腔，腹腔内的粘连广泛。我们仔细分离，将肝肾囊肿进行了去顶手术。这倒无需多表。关键是做肿瘤根治的时候，从腹腔根本无法找到解剖层面。也就意味着无法切除肿瘤与清扫淋巴结。于是决定从肾后面进入，在艰难分离出结肠旁沟以后，我们进入了肾脂肪囊后面与腰肌的间隙，果然天宽地阔。在这个层面将肾脏的脂肪囊上下后得到了完整游离，然后翻转至脂肪囊前面，终于得到了分离平面。

肾脏脂肪囊得到完整切除，切肾不见肾----符合手术原则要求

肾上腺得到切除---尽管是肾脏下极肿瘤，但是由于CT发现肾门上方有淋巴结增大，最好一并切除

淋巴清扫，我们在完整切除肾脏及脂肪囊以后，对腔静脉表面及肾门进行了淋巴清扫，较为满意。但是想到淋巴可能有更为广泛的转移，在台上背诵了“宜将剩勇追穷寇，不可沽名学霸王”的名句以后，决定扩大清扫范围最后在腹主动脉的表面以及左肾静脉角、腹主动脉与下腔静脉间隙中都有肿大的淋巴结，进行了清扫。---达到了手术的要求。

总结该次手术，体会如下：

一是手术台上对于复杂的情况一定要冷静，要学会变通

二是对于肿瘤的淋巴清扫，这是一个良心手术，我们要努力尽可能清扫淋巴结，这样才能实现淋巴清扫的名副其实。医生要对于持有担待，现在的医疗形式限制了医生手术台上探索与攻坚心理，作为医生，在复杂的局面中，只要心中能够保持一种平静与责任心，仔细操作，还是能够有所作为的。

肾脏脂肪囊完整，看不见肾脏

淋巴清扫以后，动静脉已经裸体