清热解表补虚，治愈持续发热

    最近（2019年1月19日）治疗了一例慢性发热的患者。为什么称之为慢性发热呢？因为发热持续了三个多月了。期间是不是就没有治疗呢？不可能的。家长带着患者四处治疗，打针输液，西药中药，还有针灸，推拿，按摩，拔罐。但是通通都没有解决发热的问题。患者三个多月来一直持续在发热状态。最低温度37.9度，最高温度38.5度，有时甚至39度。我看了前医用的方子，有解表的，还有温补的。为什么用温补呢？一是大概是学习火神派学多了，受其影响吧！二是患者面色晄白，精神萎靡，诱导了医生用温补退热。药用炮附子24克，白薇9克，茵陈6克，片姜黄9克，鸡矢藤18克，炙甘草6克，枳实9克，知母6克，丹皮9克，肉桂6克，姜半夏12克，水煎服，日一剂。7剂。患者用药后，体温丝毫没有下降，没有任何效果。患者张某冰，男，14岁，是山东东阿人士，坐在在我面前的时候，我也很感觉遇到了难题。因为他不是一般的感冒发热患者。感冒还能持续一个月？一个是病程太长，发热超过三个月，二是患者面色晄白，形体消瘦，恹恹欲睡，精神萎靡不振。这到底是一个气虚发热呢？还是一个外感发热？令我非常纠结。就像法官判案子，又像指战员指挥作战。判断错了，治疗不会有效果的。我也确实不敢确认他就是一个气虚发热，虽然他面色晄白、精神萎靡。为什么呢？患者还有其他的症状。刻诊见到：面色晄白，精神萎靡，形体瘦削。咳嗽但不严重，咽部充血特别明显，扁桃体2度肿大。口中异味，大便两天一次，成形。上个周二患者还出现了流鼻血。盗汗，怕热，晚上睡觉容易蹬被子，舌质红，苔白厚，稍微有点黄，少津而干燥。脉沉弱而数。

    综合舌脉，四诊合参，我认为这还是一个内火炽盛的病人，但是，由于病程比较长，耗伤了人体的气血，所以，这个时候还伴有一些虚像，主要表现为气血亏虚，气阴两伤。因此，治疗方案我想还是选择以清热为主，发表为辅，佐以补虚。处方如下：

   麻黄10克，生石膏90克，杏仁10克，双花30克，连翘20克，

   生地30克，玄参30克，麦冬30克，苏子20克，牛子20克，

   焦三仙各10克，黄芩30克，厚朴10克，槟榔20克青蒿12克，

  知母30克，白芷10克，辛夷9克，西洋参10克，生黄芪40克，

  当归20克，五味子10克，甘草9克，罗汉果一个。七剂

    生姜20克，大枣六枚为引。水煎服，日一剂。一副药煎煮两遍。将两面煎出的药液兑合，然后再进行浓缩，浓缩到500~600毫升，分3~4次，甚至多次温服。

    1月21日，患者母亲QQ我：苑大夫，您好！实在不好意思打扰您。星期六下午带孩子找您看病的家长。孩子发烧3个多月那个病号，吃了药以后，拉稀水4~5次，肚子不疼，精神状态不如以前，全身更无力了，无食欲，吃点东西或喝药后有饱胀感。其他症状没有变化。体温38度5。

     碰到这种情况怎么办呢？难道我的用药有失误的地方？病人是一个气虚发热的病人，过用了苦寒的药物来给他清热，路子不对吗？让她发孩子的舌苔拍照发过来。患者母亲把舌苔发过去看看。

    看了舌苔以后。我心里有底了，坚信这还是一个内热的病人，应该继续坚持服药，泻肚子是服药以后的正常现象，如果不泻肚子，体内的热邪火邪怎么能够有出路呢？肚子也不疼，拉完肚子以后也没有更加不舒服的表现，体温控制在38度5，所以不用担心。孩子精神萎靡，他以前就精神萎靡。在这个关键时刻，作为大夫，一定要有定力，就像指战员指挥作战一样，对整个战役要有把握，要有预判，而且要坚信这个方案，一定能够战胜疾病，自己的战略战法是对的。

    患者妈妈又告诉我，孩子不能用生石膏，用生石膏超过10克就会泻肚子。那么，你能听孩子妈妈的话吗？如果没有生石膏，如果不泻肚子，那么他这个体温怎么能退下去呢？我告诉孩子妈妈，一定要坚持用药。另外将药液浓缩一下，浓缩到500~600毫升，分3~4次温服就可以。一定要遵守医嘱。不要喝太多的药。

    1月22日，患者妈妈又QQ我：

    苑大夫您好！孩子下午一觉醒来，一直在出汗，在这之前(除晚上睡觉出汗外)从来不出汗，这是怎么回事?

    孩子出汗，应该是好现象。一直出汗，那说明我们这个药的发表作用已经发挥了。以前无汗，大概是因为汗源不足，无汗可发。不大便，不出汗，热邪无法排出，表邪无法表出，怎么退热呢？发汗以后体温应该是很快降下来。所以，我信心就更足了！

    告诉患者，继续用药。

     2019年1月26日复诊。

     患者1月24日体温就恢复正常了，36度5。1月25日也是36度5。现在患者体温正常，精神状态明显好转，能出去走动玩耍了！仍然有张口呼吸。打呼噜，盗汗，纳可，眠可。大便每日2~3次，舌质红，苔白厚。热势已退，但余热未清，仍然需要以清热为主，然后加重补虚的量。

      生黄芪改成50克，加霜桑叶20克，因为大便每日2~3次，所以生地就改成20克，水煎服，日一剂，生姜大枣为引，煎煮法，服用方法同上。

      2019年2月2日三诊

    患者体温稳定，正常。精神状态明显好转。仍感乏力，大便每日1-2次，舌苔厚腻较前明显好转，中心仍罩黄，脉沉弱，汗出明显好转。余邪未尽，元气未复。

    上方去麻黄，生地，苏子，牛子，生石膏改为60克，加生薏米50克。生姜20克，大枣六枚为引，水煎服，日一剂，14剂。

       2015年2月16日四诊，患者体温一直正常，36度5。舌质舌苔已好转，基本趋于正常。纳可眠可，大便每日一行。唯有盗汗，脉沉弱。用当归六黄汤加减。

    生黄芪60克，西洋参10克，黄连10克，黄芩30克，忍冬藤30克，

    生熟地各30克，玄参30克，知母30克，当归20克，升麻12克，

    五味子10克，连翘20克，霜桑叶20克，柴胡20克，白芍30克，

    香附15克，半夏10克，生薏米40克，甘草10克。

    生姜20克，大枣六枚为引，水煎服，日一剂。7剂

        体会

       缠绵不愈、持续三个多月的发热，就这样被我用七副中药把体温降至正常。其实这个病例的治疗，对我有很多启发。外感发热和内伤发热有什么严格的分界吗？好像没有。像这类病人，既有外感的征象又有内伤的征象。还有内火的征象，多种病理因素糅合在一起，病情比较复杂。这正是考验一个医生的判别能力的时候。你能不能认识到这种复杂的病理因素？能不能对这些因素进行一一击破？能不能将这些因素的主次关系搞清楚？只有做到了这些，你才能挥洒自如，应对自如。这个患者，一直恶寒，说明还是一个表证。但是晚上他又盗汗，这是一个内热症（虚热）。

     患者服药两天之后才出现发汗的现象，这也是我以前很少见到的。主要的原因大概还是体内的气血亏虚，精液亏虚，发热时间长久，伤了阴液了，这个时候汗源稀少，无津液可以做汗。那么通过服用这个药方，西洋参，麦冬，五味子，黄芪，当归，可以益气，养血，生津。津液丰富了，汗源充足了，麻黄的这个发汗作用才能显现出来。所以患者开始滋滋汗出了。这个时候我感觉有戏了，体温肯定会降下来的。还有这个病人的脉象，他的脉象是浮不起来的。虽然是表证发热。气血津液不足，脉象何以浮起？如果汗表不出来，那么患者能不能退烧呢？我看也很难的。

    这个方子大很杂，但主要的还是以清热为主，补虚为副，兼以发表。实际上这个方子既通了里，又泻了热，还发了表，还能够益气生津。可能你看起来是很杂，其实主次分明，不同的病理因素采用不同的、针对性的措施。总的来讲，效果是非常显著的。三个月的缠绵不愈的发热，体温很快就恢复正常了。患者的精神状态，体能情况，也都得到了良好的改善。所以事后细琢磨起来，中医这个东西就是法无定法，全靠你的学识修养以及对中医的领悟的程度，有时候还需要一点小小的灵感。死读书，读死书，教条主义，都是要不得的。

     本例病人的难点在哪里？难在表里不一。外表面色晄白，精神萎靡，一派虚像，与热邪不沾边。但是咽部充血明显，扁桃体二度肿大，就这一点，足以说明其内热炽盛。这一点是跟张奇文老师学的。其实对于小儿，观察其是否有内热，除了咽部外，还可以观察其肛门的颜色，肛门颜色通红，内热无疑，这一点是跟毕可恩老先生学的。这些都是诊断的临床要点。

    患者母亲说，11月24日就带孩子来找我看病，结果我因出差北京开会，没能找到我。就看了其他医生，一直未有效果。如果那时找到你，也许病早好了！我说，那也不一定，病要持续多长时间也许是有定数的，现在是该好了，因为马上就要过年了。