胸痹心痛元气虚  止痛畅气靠黄芪

     2016-10-16初诊

    刘某，男，40岁。阵发性心前区疼痛二个多月。两个月前因为刚生小孩加之公司事物繁杂、应酬较多，出现左前胸部部疼痛，疼痛如针刺，持续半分钟到3分钟，开始时每天二三次，逐渐增加至每天七八次。疼痛时用拳砸砸痛处，或者深呼吸方能缓解，疼痛严重时需要含服丹参滴丸和硝酸甘油才能缓解。患者有朋友很年轻，因心肌梗死猝死，震动了患者。所以才前来求医诊治。患者面色萎黄，易疲劳，体型适中，常叹息，气短胸闷，口中异味，眠差，多梦。二便调，舌质红，苔黄厚腻，脉沉弱。

        生黄芪90g人参20g白术30g云苓30g当归20g升麻15g

    柴胡20g白芍30g香附20g川芎15g黄连12g半夏10g

    黄芩30g干姜20g桂枝30g厚朴10g槟榔20g熟地30g

        鸡血藤30g丹参30g五味子10g山萸肉10g 炒枣仁30g

        甘草10g

        生姜大枣为引，水煎服，日一剂。7剂

    2016-10-22二诊

    药后病情明显好转，疼痛次数明显减少，疼痛程度明显缓解。每天发作三五次，每次10秒到半分钟左右。深吸气能自行缓解。纳眠可，二便调。多汗，舌质红，苔黄厚，脉沉弱。

上方加生黄芪30g山萸肉5g羌活15g霜桑叶30g，水煎服，日一剂。煎煮法同上。

    2016-10-29三诊

    病情进一步好转。二三天疼痛才发作一次，疼痛持续半分钟左右。自己按揉一下即能缓解。虽然常备硝酸甘油和丹参滴丸，但自从服用中药后就未再服用过。纳眠可，二便调，舌质红，苔薄黄，唯脉沉弱改善不大，仍感触指无力。

    上方加生黄芪30g。水煎服，日一剂，煎煮法同上。

    2016-11-5四诊

   病情好转，心前区疼痛上周发作2次，每次持续半分钟，自行缓解。体力较前大有好转，能适应基本家务（带孩子），善太息基本消失，胸中感呼吸畅快。面色红润。纳眠可，二便调，汗出少。舌质淡红，苔薄黄。脉沉，较前有力。

    上方去霜桑叶，加生薏米30g，水煎服，日一剂。

    2016-11-12五诊

   病情好转，本周未再出现疼痛症状。无不适感，纳眠可，二便调。舌质淡红，苔薄黄，脉沉缓有力。

    上方加忍冬藤30g，水煎服，日一剂。7剂。

    按语：胸痹一症，多属于现代医学的冠心病心绞痛。冠心病心绞痛的治疗在新中国的中医学史上大地经历了几个阶段： ①芳香通窍，使用苏合香丸、麝香保心丸等辛香走窜的药物治疗。这种疗法可以救急解危，立时奇效，但是不可持久。也不可长期使用，如果长期使用可以耗伤正气，使疼痛发作频繁。②化浊宣痹。也就是从《金匮要略胸痹心痛篇》延伸而出的瓜蒌薤白半夏汤及其类方。这类方子能起一定作用，但是疗效不是太令人满意。也逐渐被淘汰，或者使用频率减少。③活血化瘀法。以陈克冀院士为代表的有关科研人员对运用活血化瘀药物治疗冠心病开展了大量研究，取得了丰富的成果。但是在临床使用过程中疗效却并不令人满意。④益气活血化瘀法。以周次清教授、丁书文教授等为代表的临床家开展了益气活血化瘀法治疗冠心病的研究工作，取得了丰硕的成果，并且完成了正心泰中成药的开发。最近，丁书文教授又开展了益气活血法加清热解毒法治疗冠心病的研究。

    在我看来，益气活血法治疗冠心病心绞痛是冠心病心绞痛的正治之法。无论是瘀血、痰凝、气滞，最根本的原因都在于元气的不足，气化的微弱。气足则无血瘀，则无痰凝，则无气滞。因此，治疗冠心病心绞痛的关键在于大补元气，与此同时，必须调气、活血、化痰，患者心情急躁、心肝火旺者，要兼以清热解毒。当然，如果怕冷畏寒重者，可以采用扶阳派的桂枝、炮附子、制川乌等药物，可取得很好的临床效果。当然，既然认为是气虚所致的血瘀、痰浊、气滞为患，还要寻找气虚之证据，也就是辨证。个人理解，辨证就是辨识证据，为论治辨识证据，也就是为处方用药辨识证据。气虚的证据有哪些？疲劳乏力，气短不足以息，面色委黄不华，少气懒言，不耐疲劳，形寒怕冷，脉沉弱，应指无力，等等。这些症状不必悉具，有时但见一证便是。

    本例患者病由劳累引起，面色萎黄不华，疲劳乏力，胸闷憋气，善太息，脉沉弱，气虚无疑。当大补元气，而且必须大补元气。一诊药后，效果明显，但是脉象不好，沉弱无力，所以再加大生黄芪剂量，效果更好。经过五诊治疗，每一诊药后都有明显改善，最终心前区疼痛彻底消失。因此在诊疗经的过程中时时刻刻需要顾护人体的元气，气血足、气血畅，则百病消。

    学习经典，又不拘泥于经典。经典的学习与运用必须与具体临床实践相结合，这才是提高临床疗效的关键。如果时时以经典为准绳，甚至照抄照搬经典，简单地比照症状，也就是持经方而寻患者，岂不是本本主义、刻舟求剑？