南方医科大学医学心理系有一个心理咨询伦理调查研究，非常好的话题，中国心理咨询和治疗走上正规，需要这样的研究。

    接下来一段时间，这个量表在我的博客中将一直置顶或处于前面的位置，希望做过心理咨询或治疗的朋友能填一下这个量表(可以用在合适选项下面划下划线的方式填表，或者将合适选项用不同的字体来标注)，并将结果发到我的邮箱：wuzii@sina.com。

    谢谢！

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心理咨询或治疗伦理问题调查问卷（来访者）

尊敬的朋友：

您好！这份问卷主要包括您在就诊过程中可能遇到的伦理问题，请您如实回答。本调查采取匿名填写的方式，我们会绝对保密。非常感谢您的参与和合作，祝工作顺利、心情愉快！

 

1．您的年龄：      周岁

2．您的性别：①男  ②女

3．您所在的省份：      省        市

4．婚姻状况：①未婚  ②已婚  ③离婚  ④再婚  ⑤丧偶

5．您的月收入：①500以下  ②500-1000元  ③ 1001～2000元  ④2001～4000元

⑤4001～8000元  ⑥8000元以上

6．您的学历：①初中或以下  ②高中或中专  ③大专  ④本科  ⑤硕士  ⑥博士

7．您接受心理咨询/治疗的次数：

①1～2次  ②3～5次  ③6～10次  ④11～20次  ⑤21～50次  ⑥50次以上

8．您接受的心理咨询/治疗平均每次的时间：

①15分钟左右  ②15～30分钟  ③一小时  ④一小时以上 

9．您接受心理咨询/治疗的时间频率平均为：①每周一次  ②每周两次  ③每周三次或以上 

④每两周一次  ⑤每三周一次  ⑥每个月一次或不到一次

10．您每次咨询需要交纳的费用：

①50元以下 ②50～100元 ③100～200元 ④200～300元 ⑤300～500元 ⑥500元以上

11．您在接受心理咨询/治疗过程中是否同时配合药物治疗？①是  ②否

12．您曾经看过几个心理咨询/治疗师：①1～2个  ②3～5个  ③5～10个  ④10个以上

13．您的心理咨询/治疗师的性别：①男  ②女  ③男女都有

14．您是否对正在进行的治疗有信心？………………………………………………①是  ②否

15．在您的童年、青少年或成年期是否有任何形式的受虐待的经历………………①是  ②否

16．您觉得自己的心理咨询或治疗师是否胜任工作？………………………………①是  ②否

17．您所接受的心理咨询/治疗是否严格按照约定的时间按时开始和结束？……①是  ②否

18．在一次治疗正在进行期间，您的心理咨询或治疗师是否接听电话？…………①是  ②否

19．您是否知道心理咨询/治疗的性质、作用和局限？……………………………①是  ②否

20．您是否知道心理咨询/治疗费用的标准和规定？………………………………①是  ②否

21．您的隐私和治疗内容是否得到保密？……………………………………………①是  ②否

22．您是否知道心理咨询或治疗师的学历、资历和专业背景？……………………①是  ②否

23．您是否知道接受的是哪种心理咨询/治疗？治疗的名称是什么？ ……………①是  ②否

24．您是否想过治疗中可能的风险是什么吗？（比如：离婚，抑郁）……………①是  ②否

25．您是否知道接受与您相同治疗的来访者病情缓解或恶化的比例是多少？……①是  ②否

26．您是否知道心理咨询/治疗将持续多长时间？……… …………………………①是  ②否

27．您是否知道在紧急的情况下，如何能联系到心理咨询/治疗师？…… ………①是  ②否

28．在做心理测验之前，您是否知道测验的目的和操作方法？……………………①是  ②否

29．您是否特别喜欢某些或某个心理咨询或治疗师？………………………………①是  ②否

30．您是否与某些或某个心理咨询或治疗师建立亲密关系？

①超出治疗关系程度，但未发生性关系  ②超出治疗关系程度，并发生性关系  ③否

31．您是否被某些或某个心理咨询或治疗师的魅力（不带有性色彩）所吸引？…①是  ②否

您是否被某些或某个心理咨询或治疗师的魅力（带有性色彩）所吸引？ …①是  ②否

 

32．对于自己被心理咨询或治疗师的魅力（带有性色彩）所吸引之后的感觉是：

①高兴  ②焦虑  ③迷惘  ④罪恶  ⑤不清楚

33．在治疗时，您是否对某些心理咨询或治疗师产生性幻想………………………①是  ②否

34．您是否与某位心理咨询或治疗师发生过性关系？………………………………①是  ②否

35．看到某位心理咨询或治疗师时，您是否有性兴奋？……………………………①是  ②否

36．您的心理咨询或治疗师是否告诉过您“我被你的魅力所吸引”？……………①是  ②否

37．您的心理咨询或治疗师是否告诉过您“我很喜欢你”？………………………①是  ②否

38．您的心理咨询或治疗师是否有时会表现出失望的情绪？………………………①是  ②否

39．您的心理咨询或治疗师是否有时会表现出愤怒的情绪？………………………①是  ②否

40．您的心理咨询或治疗师是否有时会表现出不耐烦？……………………………①是  ②否

41．您的心理咨询或治疗师是否有时会表现出情绪很不稳定？……………………①是  ②否

42．您的心理咨询或治疗师是否有时会向您倾诉自己的压力？……………………①是  ②否

43．您的心理咨询或治疗师是否有时会在您面前哭泣？……………………………①是  ②否

44．您的心理咨询或治疗师是否有时会讲述自己的经历？…………………………①是  ②否

45．您是否通过为心理咨询或治疗师服务来替代治疗费用…………………………①是  ②否

46．您的心理咨询或治疗师是否为您生活中的朋友…………………………………①是  ②否

47．您是否与心理咨询或治疗师有商业上的往来……………………………………①是  ②否

48．为了教学或研究目的，您是否同意对治疗进行录音或录像？…………………①是  ②否

49．在学术会议上，您是否同意心理咨询或治疗师报告您的病情资料？…………①是  ②否

50．您是否在广播、电视等媒体上看到心理咨询或治疗师的个人资料？…………①是  ②否

51．您的心理咨询或治疗师是否有时会酒后咨询？…………………………………①是  ②否

52．您是否应邀参加过心理咨询室的开放宣传活动？………………………………①是  ②否

53．您的心理咨询或治疗师是否送给您较贵重的礼物？……………………………①是  ②否

54．您是否应心理咨询或治疗师的邀请参加过聚会或其他社交活动？……………①是  ②否

55．您称呼心理咨询或治疗师时是否仅用其名字而不带其姓？……………………①是  ②否

56．您的心理咨询或治疗师是否要求您帮过小忙（如开车送自己回家）？………①是  ②否

57．您的心理咨询或治疗师是否给您邮寄节日贺卡？………………………………①是  ②否

58．您的心理咨询或治疗师是否接受您的邀请去参加聚会？………………………①是  ②否

59．您的心理咨询或治疗师是否参加您的特殊活动（如婚礼）？…………………①是  ②否

60．您的心理咨询或治疗师是否与您一起从事商务活动？…………………………①是  ②否

61．您的心理咨询或治疗师是否向您推销东西（如商品、软件和书等）？………①是  ②否

62．您的心理咨询或治疗师是否向您借用东西？……………………………………①是  ②否

63．您的心理咨询或治疗师是否接受您一般的答谢礼物（如卡片、花等）？……①是  ②否

64．您的心理咨询或治疗师是否应邀到您的家里做心理咨询或治疗？……………①是  ②否

65．您的心理咨询或治疗师是否拒绝让您阅读咨询/治疗纪录？…………………①是  ②否

66．您的心理咨询或治疗师是否告知您的价值观是不正确的？……………………①是  ②否

67．您的心理咨询或治疗师是否使用计算机化的测验解释报告？…………………①是  ②否

68．您的心理咨询或治疗师是否让您在家里做心理测验？…………………………①是  ②否

69．您的心理咨询或治疗师是否不收取费用？………………………………………①是  ②否

70．您的心理咨询或治疗师是否在您无能力付费时就终止咨询？…………………①是  ②否

71．您的心理咨询或治疗师是否通过中介机构收取您所欠咨询/治疗费用？……①是  ②否

72．您的心理咨询或治疗师是否在咨询/治疗过程中提高咨询费用？……………①是  ②否

73．您的心理咨询或治疗师是否接受财物（而不是钱）作为报酬？………………①是  ②否

74．您的心理咨询或治疗师是否在您失约时仍按照约定收取咨询/治疗费用？…①是  ②否