刘燕明

新冠肺炎诊治方案 疫苗 有效药物 核酸检测 携带者

前几天，得知国家卫健委发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》，当时没什么感觉，但在看到一位新晋主流专家解读后，却有了点振奋感!此版的科学性确实有些突破，如核酸诊断滴度（PCR法界限值CT）标准下调，这不仅是关指标开始与国际接近或接轨，而且是突破了我们的一些传统思维框架。其背后实际为摒弃了要在生物学上消灭SARS--Cov 2（新冠病毒）的观念，而全面接受了与其无害化（社会清零）共存的理念，这虽然不入某些人法眼，但对具有科学常识的大多数人并不会觉得有什么不妥或出圈，并不能使我耳目一新、刮目相看。

使我振奋的主要是其中隐含了什么，似乎能为我们转换战略方针由全面防御改为重点进攻进行了铺垫。历史上全面防御战略在赢得了我们与SARS--Cov 1战役的辉煌胜利之后（这实际也是现代人类与烈性传染病病毒战役，如Ebola virus, Marburg virus, Mers-Cov等征程中几乎为国人独立获得的一次完胜），在与SARS--Cov 2遭遇战的上半场临床专家把习惯了的封管控防传染病大法用到了极致，这种非特异性传统战法不仅几乎灭绝了当时国内的SARS--Cov 2，而且连一些常见的传染病的流行也得到了有效抑制，取得了似乎完美的局部胜利。然而地球村里不少村民不善封管控大法或另有想法，未能获得与我们一样的成果（SARS--Cov 2不仅在世界范围内未能得到控制，而且它还变着花样一波波泛滥），并与我国形成了疫情隔断。国内不少人沉醉于上半场胜利，有意无意褒贬了某些疗效模糊的药物和诊疗方法（国外类似的也有不少），被资本利用，曾造成一些所谓神药的疯抢滥用，加之有SARS--Cov 1突然人间消失的印象及个别神人（如印度神棍）时不时地预言新冠肺炎将于近日消失，这些多少也干扰了我们的抗疫战略的实施（如影响高效疫苗的研用和特效药物的研发速度等）。

延续进入了下半场：国外与SARS--Cov 2之战，在承受巨大人员伤亡基础上，大都最后签订了共处条约，免除了无休止的战斗；我们则一直高悬免战牌，以甚小的人员损失，储备了一些继续对战SARS--Cov 2的资源。到目前为止，我们策略的优越性已充分显示，其导致的可能最后结局似也不会劣于国外战略。

在可预见的未来，SARS--Cov 2似乎并不会（像SARS--Cov 1一样）自动离开人们的生活，而我们作为地球村的居民自我隔离永久避战不仅有诸多不便，而且也并不现实。即在人类与SARS--Cov 2之战中，其他人大都退出了战场，我们则将要面对决定自己结局的加时赛，退无可退，只有进攻一途（已无关胜负，只是如何降低成本），而且似乎需独自投入。在这场真正的战斗尚未开始前，我们对手的情况和战略资源库的战斗力是决定我们必需付出成本多寡的基本因素。真值得欣慰的是，经过上、下半时的防御战，我们在大陆不但顶住了SARS--Cov 2的一次次冲击，等到了SARS--Cov 2主体蜕变为致病力较低的奥密克戎株，而且创造了长达1年多（自21年元月以来）新冠肺炎零死亡（相关的个别死亡病例据说均因其他基础病）！这在理论上可预期只要医疗资源有充分的保障，我们即使放开直面SARS--Cov 2也不至于会有较大的人员损失，但可惜这并不真的靠谱，尤其对于我们这个超14亿人口的大国，所谓医疗资源有充分只能是纸上谈兵。就目前而言，实际国内的SARS--Cov 2毒株还尚需进一步明确，国外的奥密克戎株传播力强，而致病力弱，其核酸检测阳性者有相当大比例的无症状感染者（携带者），而我们最近的核酸检测数据是患者（轻、普通等型）远高于无症状感染者，也不知道是否有检验方面的问题？即使不考虑作假的犯罪行为或经济利益驱动，也不算CT值调降影响，仅眼下的取样环节也是有瑕疵的，如不知谁（估计是好心）定下的限时三日连续检（与新版方案明确核酸检测的应间隔24小时以上略有出入），造成任务过重，具体人员标准把握有难度（我和很多人的被取样部位均是舌根）。如果不是检验方面问题的话，问题就可能更复杂了，是否国人的体质特殊或毒株不同于国外呢？真希望毒株再变异一些，国人感染后仅个别人有症状（所谓确诊患者）。

我们战略资源库从刚遭遇SARS--Cov 2时的空空如也据说已发展到了当代先进水平，似乎应能试着一战了，但至今未有机会全面主动出击。我是圈外人（自然也是外行），从新版方案（《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》）看，似乎兵器准备尚不充分，新药仅加了一两种（单抗），国外推荐的一些新药也不在内，对症处理的药物（不少是中草药）仍担纲主任（不知为何一些曾传有效的廉价药物被剔除了，有实验数据？钱多了？）。个人觉得应排除疗法提出者及有关医生们的不自信（有关药对付复杂的病情确也有些不得力）外，高效药物仍欠充足，估计还可能存在有成本问题，无法直面放开应敌所需，似需进一步大力充实并努力降低有效药物的成本。

被寄予厚望的是高效疫苗。我国应用的疫苗开发较早，并已广泛应用，在国外有较好的反映，但在国内尚缺乏充分的验证。有关报道疫苗接种虽不能完全预防感染，但至少可大大减少重症率/病死率，但有些研究发现这一效应可随接种过后时间延长而消减，这意味着我们备下的武器在库中可会生锈，再上战场大部可能失效。专家通过实验研究提出了避免此缺陷的打加强针的高招，并明确我们应用的不同疫苗可混打（加强针可不同于基础接种的疫苗种类），这实际上也是我们直面SARS--Cov 2时可依靠的基础武器。但眼下具体实施仍不十分顺畅，如我个人基础免疫打的是康西诺疫苗（尽管是人腺病毒载体的，我还是接种了），没想到真有反应，注射肿块存在了半个月，就在其要消散时该臂出现了带状疱疹。在打加强针时，我多次反映请求改种灭活的疫苗，但一直让等着无回音，直到卫健委专家在电视上肯定了可混打疫苗后，我找上门请求接种，不想接种大夫强调说规定只能在灭活疫苗基础上混打载体疫苗，不能反过来！在我说明前次接种反应后，她请示了上面，得到的答复竟是还必须打同种疫苗，但可换另一只胳膊！因为尚自知两只胳膊均是属于我一个人的，只好放弃了加强针（此情况并非仅我一人遭遇）。但愿高效疫苗能顺畅的接种到所有应打的人群中，建立起基础群体免疫，为打好加时赛做好准备。

鉴于自己的这些经历，对新版诊疗方案本身惊喜有限，但听到有关专家强调了这只是诊疗方面的大进展，对抗疫而言还差得很远觉得眼前一亮！该专家认为面对疫情，未来人们手中将持有三种“武器”，第一是疫苗的充分注射！第二是有抗病毒药物和其他药物包括中医药等的有力支撑！第三是有非常充足的医疗冗余度！这反映了我们现时的当家学者头脑还是清醒的！对于未来的战疫，已胸有成竹的！这里就不议第9版诊疗方案了，谨希望它开启的战略转移趋势，能继续下去，期待未来10版的诊疗方案能真正突破，不仅有真正的物美价廉的良药列入（而不仅排除一些滥竽充数的），而且能突出流行病学方面价值（如现方案中确诊过分强调临床，导致患者与携带者统计数字分离；实际简单表达确诊感染xx人，其中轻、普通、重等各XXX似更有抗疫效应方面的意义，也会较适应携带者数量可能会超过患者的发展情况），成为抗疫决战中的重要基础。

觉得有关主流专家认识很靠谱，希望能成为抗疫的基础策略的一部分，在此表示支持也加上一句便于落实的建议：结合国家发展规划，可在全面评估基础上选一个/些适当地区先行先试，突出强化三种武器，放开正面应敌；个人觉得海南条件似较适宜（仅个人初步想法，与所有其他人、尤其是专家无关）