关于四川航空A319/B-6054 号飞机在无锡机场进近过程中失速事件的调查报告

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2010 年9 月14 日,四川航空股份有限公司(以下简称川航)A319/B-6054 号飞机执行重庆-无锡3U8949 航班。09:29(北京时,下同),在无锡机场03 号跑道五边进近过程中,因遭遇恶劣天气,飞机状态剧烈变化,相继触发低能量警告、失速警告和拉升警告,进入失速状态。此后飞机自动保护系统工作,使飞机脱离失速,随后机组操纵飞机改出复杂状态,备降宁波机场。该事件构成一起人为责任原因的运输航空严重事故征候。事发后,我局和西南地区管理局共同对该事件进行了调查,并邀请法国事故调查局(BEA)和空客公司一起对事件进行深入调查,现将调查情况报告如下:
一、事实信息
1、事件经过
9 月14 日,川航A319/B-6054 号飞机执行重庆至无锡3U8949航班。07:45 该机从重庆机场起飞。08:47 机组确认收到来自川航签派关于无锡机场雷雨活动的特选报信息(见附一)。09:01 机组与无锡塔台建立首次联系,报告预计落地时间为09:34,并收到了本场的着陆条件和天气实况,“03 号跑道盲降,溧水1 号进场,地面风040,03 米/秒,温度22 度,能见度2400 米,有小雷雨,轻雾,场压1013”。之后,机组曾4 次询问和证实本场天气变化情况,且陆续收到无锡塔台通报,“雷雨覆盖本场,预计到10 点转好”、“前面有飞机到南京备降”和“现在看本场西边是有强闪电”(见附二)。到场后,经塔台同意机组通场加入右三边实施盲
降进近。
09:29 无锡本场强雷雨,且伴有不稳定风约340 度,7 米/秒。高度2140 英尺,飞机截获盲降,自动飞行,速度逐渐减小,姿态逐渐增大;当速度达到114 海里/小时(进近速度126 海里∕小时)时,触发低能量警告(SPEED),机组拉出飞行控制组件(FCU)上的速度旋钮,人工选择目标速度131 海里/小时,自动油门缓慢增加,但速度仍在减小,减速率约为每秒7 海里/小时(见附三);自动驾驶仪自动断开,飞机迎角不断增大,大迎角保护功能工作,迎角平台保护(ALPHA FLOOR)激活,此时指示空速为83 海里/小时,推力自动增加到最大,机组将油门杆加至TOGA 位;此后出现失速警告(STALL)(指示空速为81 海里/小时,随后速度最小减至74 海里/小时),第一部飞行增稳计算机(FAC1)失效,左右座驾驶员先后带杆,第二部飞行增稳计算机(FAC2)失效;飞机机头开始从最大仰角33.40度转为下俯,并向右滚转,掉高度,速度逐渐增加,随后脱离失速状态,期间,最大右坡度达到43.59 度,最大俯角达到5.98 度,最大下降率达到3924 英尺/分,并相继触发下滑道警告(GLIDE SLOPE)、拉升警告(PULL UP)和下降率警告(SINK RATE)。在下降过程中飞机增速,随后机组操纵飞机逐渐改出复杂状态并转入上升,期间下降的最低高度为884 英尺。飞机上升至高度2924英尺时,机组按EACM 程序人工成功复位两部飞行增稳计算机(FAC),之后飞往宁波机场备降,于10:11 安全着陆。
落地后,机务地面检查飞机系统工作正常。飞行机组通过电话向川航飞行部领导和签派进行了报告,公司决定由该机组、该飞机继续执行后续航班。
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9 月14 日四川航空公司3U8949 航班与无锡机场塔台的通话录音
P:3U8949
C:无锡塔台
塔台频率:118.00MHz
09:01 58(北京时间,下同)
P:无锡,四川8949,上午好
C:四川8949,无锡,你好
P:我预计03 号落地34 分,请问一下天气情况
C:四川8949 报一下应答机,无锡台时间
P:无锡台时间是23 分,应答机是1536
C:四川8949 使用03 号跑道盲降,溧水1 号进场,地面风040,03 米,温度22,
能见度2400m,有小雷雨,轻雾,场压1013
P:1013,040,3 米,03 号,01 号进港,现在有起降吗
C:你是第一个到这边落地的,起飞的有
P:哦,好的,那谢谢,好,我继续往前飞,待会见
C:待会见
P:待会见
09:19 05
P:无锡,无锡,四川8995
C:请讲
P:落地49 分,来个进场条件
C:8995 是吧
P:哎,对的
C:你报一下无锡台和应答机
P:应答机是1520
C:还有无锡台时间
P:无锡台时间是,我看一下,无锡台时间41 分
C:收到,使用03 号跑道盲降进近,使用溧水1 号进港,地面风320,4 米,能
见度2400 米,雷雨,轻雾,温度22,场压1014
P:场压1014,320,4 米,有雷雨,03 号跑道,8995,什么天气啊
C:现在雷雨,能见度2400 米,雷雨覆盖,你看你决定过来,还是去备降
P:现在上空雷雨覆盖啊
C:是的,能见度2400 米
P:大雨是吧?下的大雨是吧
C:现在暂时中雨
P:呃,好的,预计多久啊?
C:预计到10 点钟左右转好
P:呃,那好的,我调整下速度可以吗?
C:你自己掌握
P:好的
P:无锡,四川8949
C:请讲
P:我看那个现在本场在下雨没有
C:在下雨,现在本场被雷雨覆盖住了
P:哦,雨很大吗
C:你讲什么?
P:我说雨大不大
C:雨比较大
P:哦,现在只能03 号对吧
C:你现在看天气怎么样?
P:我看的主要还是雨区啊,如果要进近的话,我可能,可能从右三边这样进近
比较好
C:现在是地面风300,10 米,最大是12 米
P:哦,10
C:四川8949,前面的有国航的他去南京备降去了,你看你准备怎么做?
P:呃,我先过来看看吧
09:22 39
P:8949,8949
P:8949 现在听你指挥了,我现在正在航向115,我申请继续下,我通场做个右
三边可以吧
C:你是要做03 号的有三边是吧
P:呃,对的
C:收到了,你先下场压12 吧,上空报,场压是1014
P:下场压12,场压1014,四川8949
P:8949 你帮我看下天气
P:呃,好的,我现在看到跑道头那个短五道边还可以,主要是跑道的西侧有一
些,还是雨区吧
P:好的,你帮我看一下吧,落地了你给我说一下
P:哎,好的,8949
P:长守
P:哎,长守,四川8949
P:我现在长守, 8995,等你看天气
P:是和8949 说话吗?
C:讲什么
09:25 32
C:四川8949,空中你看的雨大吗?
P:8949,现在,我现在已经飞过延长线了,现在雨小一点,然后申请继续下降,
加入三边了
C:继续下场压900 报,加入03 号的右三边
P:好的,900,右三边
C:本场跑道东边有障碍物,你注意目视观察一下
P:哎,好的,我保持安全高度以上
C:你准备900,加入长五边
P:哎,好的600,长五边
C:不是,900,长五边
P:900,长五边
C:是的,你到了五边以后,再下高度,建立盲降
P:没问题
09:27 18
C:四川8949,无锡
P:四川8949,回答
C:本场程序管制,你都自己掌握吧
P:哎,好的,那我就右转了
C:四川8949,900,长五边报
P:哎,900,长五边报
09:28 01
C:四川8949,现在看本场西边是有强闪电
P:噢,西边有闪电对吧?
C:对的
P:哦,好的,四川8949
09:28 21
C:四川8949,你还是要准备要落地是吧?
P:我马上到五边了
C:你现在准备继续下高度建盲降落地对吧?
P:噢,对的
C:收到了,自己掌握吧,地面风350,7 米,最大是9 米
P:噢,350,7 米,最大9 米
09:29 59
P:四川8949,截获盲降了
C:四川8949,下500,建立03 号盲降报
P:03 号盲降报,8949
09:31 08
P:8949 复飞了
C:证实你复飞了是吧?
P:噢,对的
C:四川8949,你保持一边上场压900
P:保持一边上900
C:四川8949,你准备怎么做?
P:我去备降了,到杭州
C:好的,收到了
09:31 40
C:四川8949,你看一下天气,如有绕飞预案通知我
P:哎,好的,四川
09:32 00
C:四川8995,无锡
P:呃,回答,无锡
C:四川8995,前面你们公司的8949 落不了,去杭州备降去了,你准备怎么做
P:我现在已经在南京备降了
C:好,收到
09:32 34
P:四川8949,你看,你给我引导一下吧
C:我们程序管制,不能雷达引导,你准备怎么飞啊?
C:四川8949,无锡,你准备怎么飞?
P:四川8949
C:四川8949,无锡
P:四川8949 回答,我
P:四川8949,我准备去…现在我,我…我到那个浦东备降可以不?
C:证实你要去浦东备降啊?
P:呃,浦东可以接受我吗?
C:四川8949,你现在高度多少,在什么位置啊?
P:我现在高度900,我在硕放台,呃…一,240,呃40 度方向,现在是5 海里
C:收到了,四川8949,你继续上修正海压21 吧
P:修正海压21,四川8949
09:34 16
C:四川8949,你现在在怎么飞啊?
P:呃,我现在,呃…稍等一下
09:34 33
P:四川8949,我现在飞机上有点故障,然后,我联系上海进近让他引导我可以不?
C:可以啊,你联系进近128.05,听他指挥吧,让他雷达引导你
P:好的,128.05,四川8949
C:四川8949…__