整理/徐春丽、冯文全

教材中的辨证用方是标准和规范的，临证中的辨证用方是鲜活和灵动的。跟随老师抄方，每每能体会到临证辨证用方的艺术性。

杨某，男，29岁。2010年9月11日初诊。

主诉舌心疼痛3天，无明显诱因，余无不适，纳可，便调。舌质暗红，舌苔白，舌心未见异常，脉弦缓。

该患者表现为舌心疼痛，无明显诱因，也无其他任何伴随症状，舌象、脉象似乎也不具备典型特异性。如果从直接的辨脉证来看，几乎无证可辨。

类似病例在临证中并非少见。老师临证特别重视方证对应，但在辨别方证时，又特别重视理论的推导。

理论上讲，从官窍与五脏对应看，舌属心；从舌与五脏对应看，舌心属脾。患者舌心疼痛，首先考虑心脾病变。舌质暗红，倾向于热；舌苔白，倾向于湿。

把心、脾与热、湿搁在一起考虑，可以辨为脾湿心火。

重新审视，舌象、脉象不反对这一辨证结果，也无其他不支持的症状，辨证即完成。

证属心脾湿阻火郁，治以清心脾、散郁火为法，方用泻黄散合导赤散加减。本案中，老师在调整剂量的同时，对药物进行了加减。

对泻黄散，减去了栀子、石膏，加用了黄芩、黄连。加黄芩、黄连取其苦燥，减石膏不取辛寒，减栀子因其有溏便之嫌。

对导赤散，因本患者为成人，没有明显伤阴，故去生地而用黄连。木通使用有诸多讲究，老师通常去而不用。

处方：藿香10g，防风10g，黄芩10g，黄连3g，竹叶10g，生甘草3g。4剂，水冲服（用免煎剂），日1剂，2次分服。

药后痊愈。

对本案的辨证，老师这样说：“该患者舌苔偏白，比薄白稍多点，但还没到腻的程度，脉象弦缓，可以看作基本正常，正常人会出现该舌象、脉象，即看到这种舌象、脉象不知道该病人有舌痛症状时，会当作正常的舌、脉。

然而从病理上看，这种舌象在有症状时会作为辨证参考的依据，可以辨为脾湿心火。在临床上，对于舌象、脉象，正常舌脉有其诊断的作用，异常舌脉也有其诊断的作用。

本案中，脉象没有典型的脾湿和心火脉象，但反过来，脉象也没有从反面反对辨为脾湿心火，这对辨证也是有用的。”

泻黄散和导赤散两方都出自宋代医家钱乙的《小儿药证直诀》，也都是脏腑辨证论治下的产物。

泻黄散组成：“藿香叶七钱，山栀子仁一钱，石膏五钱，甘草三钱，防风四两。”治疗脾热弄舌。后人扩大其用，治疗脾胃伏火所致诸症。

原方剂量比较特殊，防风量最大，有认为重用防风者，是为发脾中之伏火，又能于土中泻木也（小儿心、肝常有余）。

老师将该方的剂量比例适当调整，重用清热泻火之品，稍佐辛散之防风，配以藿香，常用来治疗中上焦湿热郁火病证。

导赤散原方：“生地黄、生甘草、木通各等分，为末，每服三钱，水一盏，入竹叶同煎至五分，食后温服。”用治小儿“视其睡，口中气温，或合面睡，及上窜切牙，皆心热也”。

钱乙制此方乃为小儿病证而设，由于其脏腑娇嫩，形气未充，易虚易实，易寒易热，故治疗小儿热证需时刻顾护正气，免用苦寒伤伐之品，也需顾护阴液，加用生地黄，清心利水而不伤阴碍胃，颇得儿科制方之要领。

学习本案，体会有三：一是辨证之巧，于无证中据理辨出；二是选方之妙，两方相合恰与证相对；三是用药之精，两方加减，药仅六味。

老师说，这种用药的讲究，学自于“易水学派”。

本文摘自《临证实录与抄方感悟》丨作者/高建忠、余晖主编