作者 张芳芬

患者宋某某，男，56岁，诉腹痛20余年于2022年1月11日就诊。患者诉肚脐两侧疼痛，或左或右，但以左侧为主，牵扯样胀痛，偶尔摸到绳索样物，有时肚脐有进风一样的感觉；做过腹部B超、CT等检查，未发现异常。曾经中西医治疗，不效。既往喜欢运动，但因腹痛，运动明显减少，睡眠不实。食欲好，大小便正常。

刻下：面色黧黑，舌边尖红，黄腻苔，脉弦细、实，左脉偏数。腹部轻度压痛，未触及包块。

诊断：1、腹痛；2、血瘀证

桃仁9g  红花9g  当归9g  赤芍6g  甘草9g  乌药6g  延胡索6g  五灵脂6g  香附5g  麸炒枳壳5g  丹皮6g  川芎6g  三七3g

二诊（2022年1月18日）：患者诉腹痛明显好转，自觉腹部很久没有这么轻松的感觉。

继续以首诊处方巩固治疗2周，患者腹痛全消。

患者腹痛20余年，西医检查未发现异常。根据患者腹部疼痛相对固定、脉弦细、实、偏数，大小便正常，排除热结阳明，故血瘀的可能性大。遂处方清·王清任的隔下逐瘀汤。

王清任认为“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”故隔下逐瘀汤着眼点就在气、血二字，以桃仁、红花、当归、赤芍、五灵脂、丹皮养血、活血化瘀，但以活血为主；以乌药、香附、枳壳、行气止痛，但以行气为主；川芎、延胡索既能活血也能行气止痛；方中似乎含有桃红四物汤，但药量已变，且去掉了熟地，治疗的重点在中焦。

其中五灵脂苦甘温，治疗“男女一切心腹、胁肋、少腹诸痛。（《本草纲目》）“乌药辛温，主治“恶心腹痛”（《本草拾遗》）

此患者实为隔下瘀血而导致腹痛20余年，故经过隔下逐瘀汤行气活血化瘀治疗，3周而愈。

笔者一直很好奇导致患者腹痛的原因，而且还痛了20多年，初诊时笔者问过两次是什么原因导致的腹痛，患者都说不知道；二诊时腹痛大减，笔者又问患者，腹部以前是否受过伤？患者回忆了一下，记起在20多年前腹部受过外伤，而且还不轻。由此看来腹部外伤可能引起淤血进而导致腹痛。

以前脉诊班有学员问我，瘀血的脉就是涩脉对吗？当然不对。涩脉很有可能是瘀血，但瘀血不等于就是涩脉。这个患者就不是涩脉。

按照王清任的描述，这个患者也没有腹部痞块，也没有固定的针扎样疼痛，似乎不太适用隔下逐瘀汤，但笔者认为脉诊符合血瘀，故最终诊断还是以脉诊为主。

本文转自  先秦元气神机