1 “医改”的相关背景

我国于改革开放前30年逐步建立起由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的福利性医疗保障制度，在建立和完善三级卫生服务网络等方面做了大量工作并取得了显著成绩，人均预期寿命从建国初的35岁增加到1978年的68岁，医疗价格也很低，还没有看病贵的问题。但卫生资源非常短缺，分配不平衡问题十分突出。1979年以后，在“运用经济手段管理卫生事业”思想指导下，我国开始对医院实行“定额补助、经济核算、考核奖惩”,并鼓励多渠道办医，鼓励创收和自我发展，有效调动了医疗机构和医务人员的积极性，医疗卫生服务供给大幅度增加，缓解了“看病难、住院难、手术难”等突出矛盾。

但随着经济社会的发展和改革的不断深入，医疗卫生资源配置不合理问题越来越突出，政府卫生投入比重下降，居民医疗费用快速上升，“因病致贫、因病返贫”问题日渐显现，公共卫生支出占GDP的比重也一路下滑，卫生医疗部门的行业作风开始变坏。上世纪90年代中后期，在城镇职工医疗保障制度改革试点基础上，国务院在全国范围内推行基本医疗保险制度，并陆续出台医药分家、药品招标采购、医疗机构分类管理等一系列政策，虽起到一定效果，但政策的落实步履维艰。

2003年，SARS疫情在全国蔓延，医疗卫生体系和公共卫生体系存在的种种问题在SARS面前集中呈现，社会开始反思公共卫生体系的漏洞，进而开始检讨整个卫生事业，开始努力解决卫生工作中存在的“重医轻防”、“重城轻乡”等弊端。其中，对大学附属医院存在的管理较弱、信息沟通与合作不够、学科之间的交叉融合不够等问题也进行了反思和研讨。行业内的专家普遍认为大学与附属医院不能分离，对附属医院管理体制中存在的问题必须正视，应加大力度理顺关系，确保“医教研”协调发展^[26]。

2005年6月，来自国务院发展研究中心和世界卫生组织的一份合作研究报告认为，中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”，其症结是近二十年来医疗服务逐渐市场化、商品化。2006年6月，我国成立了11个有关部委组成的“医改”协调小组，负责研究提出深化医药卫生体制改革的总体思路和政策措施。2006年10月，十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》确立了“人人享有基本医疗卫生服务”这一医改目标。2009年4月，《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》发布。  

2  “医改”方案和工作重点

中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》共分六个部分，包括充分认识深化医改的重要性、紧迫性和艰巨性，深化医改的指导思想、基本原则和总体目标，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，保障医药卫生体系有效、规范运转，着力抓好五项重点改革，以及积极稳妥推进医改。《意见》明确了深化医改的总体方向和基本框架，即“一个目标、四大体系、八项支撑”。

一个目标是指到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。

四大体系包括：全面加强公共卫生服务体系建设；进一步完善医疗服务体系；加快建设医疗保障体系；建立健全药品供应保障体系。

八项支撑包括：建立协调统一的医药卫生管理体制；建立高效规范的医药卫生机构运行机制；建立政府主导的多元卫生投入机制；建立科学合理的医药价格形成机制；建立严格有效的医药卫生监管体制；建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制；建立实用共享的医药卫生信息系统；建立健全医药卫生法律制度。

国务院配套发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》提出了五项改革重点工作，即快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点。国务院办公厅印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》以及有关县级公立医院综合改革、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制等系列医改文件，均是围绕五项重点工作进行具体部署。

3  影响大学与附属医院关系的政策内容

大学与附属医院的关系主要体现在管理体制、临床教学以及科学研究等方面。结合国家医改方案和重点工作内容进行分析，“医改”对大学与附属医院关系的影响主要有以下几点：

3.1 实施属地化和全行业管理

“所有医疗卫生机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。中央、省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心，以及承担全国或区域性疑难病症诊治的专科医院等医疗机构；县（市）主要负责举办县级医院、乡村卫生和社区卫生服务机构；其余公立医院由市负责举办。”

目前，许多大学的附属医院数量都比较多，一些大学如复旦大学、华中科技大学的直属附属医院甚至达到近10所，加上同一省市还有其他的大学附属医院以及数量众多的教学医院，总体数量应该超过“少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心”范围。对现有的承担医学教学、科研功能的大学附属医院如何规划、监管，不仅涉及到大学附属医院的数量问题，还会影响附属医院功能的发挥。

3.2 推进公立医院管理体制改革

“从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。进一步转变政府职能，卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能，其他有关部门按照各自职能进行管理和提供服务。落实公立医院独立法人地位。”

目前公立医院的管理体制比较复杂，既有“管办合一”的模式，也有“管办分离”的模式^[27]；既有教育部部属高校的附属医院，也有地方院校的附属医院，还有卫生行政部门下属的医院。从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，逐步理顺复杂的公立医院管理体制应该是“医改”的发展趋势之一。而这一改革带来的大学与附属医院关系的变化，甚至于可能超过前些年大批医学院校并入综合性大学所引起的变化。

3.3 建立和完善医院法人治理结构

“深化运行机制改革，建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。”

目前的医院都是独立的法人机构，但法人治理结构并不完善，管办合一、政事不分等现象比较普遍，有效的决策、执行、监督相互制衡的机制尚未形成。从建立高效规范的医药卫生机构运行机制角度考虑，建立和完善医院法人治理结构首先要解决的是管办分离问题，长远的目标应该是使医院真正成为独立的法人主体，形成投资者、经营层和行政管理之间规范的权责关系。这一发展趋势对大学、附属医院、行政管理部门、地方卫生投资管理机构之间的关系影响很大，但如何变化还要看国家和地方进一步的相关政策措施。

3.4 改革以药补医机制

“推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。”

改革以药补医机制直接影响医院的生存方式。虽然为了规范高校和医院间的经济关系，卫生部前些年早已发布通知严禁高校附属医院向所在高校交纳“管理费”、“基金”等各种不合理费用，但附属医院承担的教学、科研工作仍需要医院和高校双方共同投入经费，医院补偿机制改革势必影响到教学、科研工作的投入。目前，部分省市已经开始进行取消目前医院15%的药品收入加成的试点工作。

3.5 促进非公立医疗卫生机构发展

“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。抓紧制定和完善有关政策法规，规范社会资本包括境外资本办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构。”

目前的大学附属医院主要为公立医院，随着政府主导的多元卫生投入机制建立，未来非公立医疗卫生机构特别是民营资本和外资投入的综合性非公立医疗卫生机构会有较大的发展。在我国高等教育大众化趋势不改、临床教学需求有增无减的背景下，大学适当增加非公立医院作为自己的附属医院无疑是一种比较现实的选择。

3.6 降低公立医疗机构比重

“国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。”

降低公立医疗机构比重、引导社会资本参与部分公立医院改制重组，对现有的大学附属医院也会产生一定的影响。特别是在改革以药补医机制的影响下，现有公立的大学附属医院必然拥有引入社会资本的潜在需求。附属医院改制将直接影响大学和附属医院之间的管理体制。

3.7 整合优势医学科研资源，鼓励自主创新

“加大医学科研投入，深化医药卫生科技体制和机构改革，整合优势医学科研资源，加快实施医药科技重大专项，鼓励自主创新，加强对重大疾病防治技术和新药研制关键技术等的研究，在医学基础和应用研究、高技术研究、中医和中西医结合研究等方面力求新的突破。”

大学具有学科门类齐全、科研创新资源丰富的特点，而附属医院在临床医学研究方面具有突出的优势。要加强对重大疾病防治技术和新药研制关键技术等医药科技重大项目的研究，必然需要汇集大学与附属医院的优势医学科研资源，需要进一步密切大学与附属医院之间的关系，增强资源的整合力度。

3.8 调整高等医学教育结构和规模

“加强全科医学教育，完善标准化、规范化的临床医学教育，提高医学教育质量。加大医学教育投入，大力发展面向农村、社区的高等医学本专科教育，采取定向免费培养等多种方式，为贫困地区农村培养实用的医疗卫生人才，造就大批扎根农村、服务农民的合格医生。”

高等医学教育结构和规模的改变，对大学的学科、专业结构以及附属医院的类型、结构、功能都会产生新的要求。大学、附属医院的全科医学教育比重增加，教学管理模式、课程体系等也会随之变化。而大学面向农村、社区的临床教学比重有所增加，大学对农村、社区教学医院乃至附属医院的需求也会跟着增加。

4 “医改”对大学附属医院的主要影响

我国新时期的深化医药卫生体制改革, 着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，着力解决人民群众直接关心的看病难、看病贵等现实问题。“医改”涉及公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应保障四大体系，对医疗机构的管理体制、运行机制、投入补偿等产生全方位的直接影响。“医改”对大学附属医院的影响主要集中在以下方面：

4.1 法人治理结构

在深化医改的进程中结合属地化、全行业管理以及探索政事分开、管办分开的多种实现形式，建立和完善医院法人治理结构，是一项非常重要的工作。通过完善医院法人治理结构，有助于明确各方职责，形成良好的决策、执行、监督和激励、约束机制，推动公立医院的改革。目前不少地方已经开始设立医院管理局等专门的政府办医机构，并探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构，取得了一定的进展。从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，逐步理顺复杂的包括大学附属医院在内的公立医院管理体制应该是医改的发展趋势之一。

4.2 规模化与集团化

在我国当前医改“保基本、强基层、建机制”过程中，医院的集团化、规模化发展有助于完善医疗卫生服务体系分工协作机制、促进基本医疗卫生服务的均等化，在实施优化布局、分级诊疗、双向转诊、对口支援等具体的医改措施方面发挥积极作用。大学附属医院因其管理、业务能力以及品牌效应等方面因素影响，是医院集团中核心医院的“主力”，承担着形成集团凝聚力和竞争力的重任。同时，医院集团化、规模化发展不仅需要重视纵向的医疗联合体建设，还应该结合临床医学教育管理体制改革加强横向联合，大学附属医院作为承担医学科研、教学功能的医学中心，在其中同样将发挥重要的作用。

4.3 医院运行机制

随着医改的不断深入，在大学附属医院建立和完善以院长负责制、任期目标责任考核制度等为代表的现代医院管理制度，是必然的发展趋势。随着医疗保障制度的进一步完善，多种形式的支付制度的改革正在探索、实施之中，调整医疗服务项目价格、提高医院技术劳务收入、降低药品耗材收入、解决以药养医以及协商定价机制、按总额预付、按病种付费等，将对大学附属医院的运行机制产生重大影响。缓解病人看病难是医改的一个重要目的，对于具备优质医疗资源、看病难问题更加突出的大学附属医院而言，不仅要在更新理念、提高质量的基础上进一步优化流程、便民惠民、控制费用，还需要充分发挥自身优势联合作战，通过完善的绩效考核体系提高医务人员积极性。

4.4 非直属附属医院

适度降低公立医疗机构比重，合理确定公立医院数量和布局，严格控制建设标准、规模和设备配备，以及禁止公立医院举债建设等措施，对于大学增加直属附属医院具有较大影响，将促使大学发展非直属附属医院以解决临床教学资源不足。非直属附属医院是许多国家普遍采用的大学附属医院类型，目前我国的非直属附属医院建设仍侧重于公立医院，随着国家鼓励社会资本举办医疗机构政策的落实，未来非公立医疗机构特别是民营资本和外资投入的综合性非公立医疗机构会有较大的发展，在这些医疗机构中建设非直属附属医院也将逐渐增多。

4.5 医学教育与科研

建立全科医生制度、继续医学教育制度、住院医师规范化培训以及急需紧缺专门人才、高层次人才的培养等一系列着重加强基层卫生人才培养的医改措施的推进实施，将促使高等医学教育结构和规模进行相应调整，对大学的学科、专业以及附属医院的类型、结构、功能等都会产生新的要求，教学管理模式、课程体系等也会随之变化。大学附属医院是承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心的主要力量，在整合优质医学科研资源进行自主创新方面具有天然的优势，重大医药科技项目以及医改过程中一系列重点问题的研究探索都需要大学附属医院发挥重要作用，并因此进一步密切大学与附属医院的关系。

摘自市教委科研创新项目《“医改”背景下大学与附属医院关系的研究》总报告，完成于2013年3月