【摘要】在回顾大学附属医院管理模式演变情况的基础上，分析了医疗保障制度改革对大学附属医院的影响，对我国“医改”背景下大学附属医院的启示进行了总结。

国外医学教育机构及医院的兴起始于罗马帝国时期，但作为隶属于大学的附属医院首次出现是在18世纪，近代临床医学的创始人万·斯威登（van Swieten）于1754年在维也纳大学创立了第一个教学医院。自19世纪以后，临床教学已成为全世界医学教育的重要组成部分，为医学院校设立附属医院成为欧美等国家普遍实行的一项举措。

1  大学附属医院管理模式的演变

纵观早期的医学教育史，既有医院办医学院，也有大学办医学院及其附属医院，还有大学医学院与医院相互独立的模式。例如，英国伦敦地区自1876年伦敦医院建立附设在医院的医学院起，到20世纪共有13所附设在医院的医学院；而从18世纪70年代开始, 为加强以医院为基础的临床教学，剑桥、牛津等大学相继建立了自己的附属医院。德国作为现代大学的发源地，大学建立附属医院的实践也比较早，1829年“夏里特医院”成为洪堡大学的医学系，费莱堡大学在划入巴登地区后也在阿尔贝特街新建了一所医院。法国自大革命后到1958年，医院教学与大学医学院是相互独立的两种教育方式，基础学习与临床学习存在着脱节或重复的现象,学生接触临床的机会相对较少^[1]。

各国大学附属医院管理模式演变过程不尽相同，但总的趋势是密切大学（医学院）与附属医院的关系，促进基础医学与临床医学的结合，有利于医疗水平和医学教育质量的提高。在美国，近年来为进一步加强医学基础学科和临床医疗部门的结合,切实提高医学生的实践能力并使医学院继续在教学、科研和临床方面保持世界先进水平,不少大学、医学院对管理模式进行了改革，将原本相对独立的医学院和附属医院联合起来,成立医学中心或卫生科学中心等机构,以进一步协调和强化医学院和临床医院之间的交叉和联合。1958年法国公布“建立大学医院，改革医学教育和发展医学研究”的法规后，将大学与医院合为一体，大学和医院有了共同的培养和研究目标，共同决定医院的设备、人员等重大事宜，大学医院也成为医学高新技术的领地。我国自1998年浙江医科大学与浙江大学合并开始，医学院校大量并入综合性大学，目前在新组建的200多所综合性大学或多科大学中开办医学教育的已超过62所，相应的管理体制也发生了较大变化，形成了大学医学部（医学院、医学中心）管理以及大学直管附属医院等多种管理模式^[2]。

总体上，大学附属医院可区分为直接隶属、非直属附院以及教学协作医院等三种主要的类型。其中，直接隶属型附属医院为大学设立或拥有，是大学的组成机构；非直属附院并非大学设立或拥有，但相互间关系比较紧密；教学协作医院与大学之间则是一种比较松散的教学合作关系。国外大学附属医院的类型选择与历史因素以及所在国家的医疗保障制度体系等有关，表现出多元化行政管理的特点。例如，美国私立性质的附属医院多为非直属附院，在哥伦比亚大学医学院15所附属医院中，仅一所隶属于大学^[3]。有些美国医学中心的附属医院既受医学中心（或医学院）的领导，也受大学临床医学集团的管理；有些附属医院则成立董事会，医学部和大学医疗集团通过加入董事会来实施管理^[2]。德国的大学医院由政府全额拨款兴建，只有两所私立大学医院例外，而公立医院所有权归各级地方政府，教学医院一般属于州政府。我国的大学附属医院除教学医院外，一直以直属类型为主，但近年来非直属附属医院发展较快，此类附院的建设正逐渐引起各方的关注。

2  医疗保障制度改革对大学附属医院的影响

20世纪以来，英、美、德、法等不少国家都在医疗保障制度方面都进行了不同程度的改革，虽然各国的改革形式和内容不尽相同，但主要目的都在于利用有限的资源覆盖尽可能多的人群特别是低收入人群，并控制医疗费用的上涨。在此过程中，政府的干预作用大多得到了强化，在控制医疗费用、提高服务质量等方面对医院提出了更高的要求，而医院的管理模式也有相应的变化。

英国于1948年成立全民医疗服务体系（NHS），颁布《国家卫生法》，规定凡英国居民都平等享受国家医院的免费医疗，并将全国医院收归国有，由政府对公立医院实行计划管理。英国NHS分为3层管理等级——社区基础医疗系统、地区医院、教学医院，其中教学医院以紧急救治和重大疑难病诊治为主。英国的大学附属医院一般都属于NHS三级服务医院，除了接受医学院的管理之外，还要接受NHS执行机构的管理^[4]。针对医院激励不足产生的惰性问题，英国于上世纪80年代末开始，采纳了“调控式市场”的改革思路，以在公平的基础上提高效率。从1991至1998年共建立了450家医院联合休（托拉斯），并使其成为具有自我管理和发展能力的法人实体，其中一些联合体医院就是大学附属医院^[5-6]。

1965年美国国会通过法案，建立起了医疗保险照顾计划(Medicare)和医疗保险救助计划(Medicaid)，计划的实施引起的后果之一是医疗费用的飞速上涨^[7]。随着商业医疗保险的深度介入，保险公司、政府部门和健康维持组织等方面共同努力，确立了医疗价格的市场化的协商定价机制, 促进了医院降低成本和提供差别化服务, 联邦政府也加快了退出医院直接经营的速度^[8]。近年来，美国医疗服务体系的一个显著变化是医院兼并向集团化、规模化发展，医院管理的社会化更加明显^[9]。例如，1994年由美国哈佛大学医学院两家最大的附属医院麻省总医院（Massachusetts General Hospital）和布列根和妇女医院（Brigham and Women’s Hospital）联合成立了美国联盟医疗体系（Partners HealthCare），目前成员单位已发展为十多家，包括五家哈佛大学医学院附属医院。约翰.霍普金斯医院是约翰•霍普金斯大学医学院的附属医院，现已发展成一个庞大的非盈利性的医疗保健集团，被称作约翰•霍普金斯卫生系统（HHS）。

1945年，法国政府仿照德国模式建立了社会医疗保险系统，主要解决就业人口及其家属的医疗经济负担。并于1958年连续颁布三道法令，改革了医疗服务提供体系，将医院分为四级六类：大区大学医院、大区医院、中心医院、基层医院（包括社区医院、农村医院和护理院），并强化了中央和医院院长的权力。1970年颁布的法律进一步完善了医院管理体系，开展区域卫生规划，组建医院集团整合资源，地方政府对医院的控制权力逐渐下降^[10]。目前法国有31所大学医院，均为公立医院，承担着22个大区的高层次医疗任务。大学医院的任务为医疗、教学和科研，医院里有一部分医生承担教学任务，科研内容包括基础研究和临床研究。

3  对我国“医改”背景下大学附属医院的启示

当前，我国的医改正在不断深入，公立医院改革已经进入攻坚阶段。大学附属医院理应顺应医学教育发展规律，充分利用自身优势，锐意进取、开拓创新，在深化医改中发挥重要的作用。

3.1 理顺临床医学教育管理体制，完善大学附属医院治理结构

大学附属医院的管理模式要以密切大学与附属医院之间的关系、促进基础医学与临床医学的结合为基本原则，通过大学和附属医院之间的相互促进、共同发展，使临床医学教育和科研快速发展，医疗质量和水平持续提高。当前，在密切大学（医学部、医学院、医学中心）—附属医院之间关系的基础上，要着重探讨以理事会（董事会）为主要形式，大学、附属医院以及政府有关部门、医疗保险机构等相关各方共同参与的管理模式，建立现代医院管理制度，并统筹推进医院管理体制、服务补偿机制、协商定价机制等方面的综合改革。

3.2  通过集团化、规模化发展，优化医疗卫生资源配置

医院的集团化管理既能通过扩大服务规模、降低经营成本等方式改善补偿不足现状，又有利于克服条块分割所带来的资源相对不足和浪费共存现象，是优化医疗卫生资源配置和管理的有效方式^[11]。在当前医改“保基本、强基层、建机制”过程中，医院的集团化、规模化发展有助于完善医疗卫生服务体系分工协作机制、促进基本医疗卫生服务的均等化，在医改中发挥积极作用。大学附属医院因其管理、业务能力以及品牌效应等方面因素影响，是医院集团中核心医院的“主力”，承担着形成集团凝聚力和竞争力的重任。集团化、规模化发展不仅要重视纵向的医疗联合体建设，还应该结合临床医学教育管理体制改革，加强横向联合。

3.3  加强非直属附属医院建设，支持非公立医疗机构发展

非直属附属医院是许多国家普遍采用的大学附属医院类型。当前我国加强非直属附属医院建设，是临床医学教育的需要，也是医院自身医、教、研发展的需要。自上世纪末大学普遍扩招以来，国内临床医学教学资源不足现象十分突出，随着医改不断深入，对临床人才培养的要求进一步提高，而在不改变行政隶属关系前提下发展非直属附属医院是一条有效的解决途径。目前的非直属附属医院建设仍侧重于公立医院，随着国家鼓励社会资本举办医疗机构政策的落实，对在民营医院中建设非直属附属医院应给予高度重视。在建设过程中，还可将非直属附属医院纳入大学相关的医院集团和联合体中共同发展。

3.4  充分利用自身优势，开展医改相关探索

在国内外的医疗保障制度改革实践中，大学附属医院不仅是参与方，同时也是改革的研究者、探索者，为各国的医改探索作出了贡献。大学附属医院拥有丰富的医教研资源，开展医改相关内容的研究、探索具有突出的优势。当前，大学附属医院应结合自身发展实践，针对医院法人治理结构、集团化管理、激励机制、单病种质量控制以及医药分开、补偿机制、支付制度、健康保险等医改重点问题，率先进行研究探索，在总结分析现有改革成绩的基础上，为进一步的深化医改提供有益的思路和经验。

【参考文献】

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发表于《中国卫生资源》2013年第3期