胃癌前病变的定义目前尚不十分明确，从有关资料和多数临床报道来看，主要是指慢性胃炎伴见中、重度肠腺化生和／或中、重度不典型增生者，因这类病变发展成为胃癌的可能性很大，故在临床治疗中倍受重视。有关胃癌前病变中医治疗的报道时有所见，但尚无胃癌前病变的病机分析和治则探讨的专题报道。本文拟对我们专科门诊收集的部分病例进行病机等方面的分析，并结合有关临床报道，探讨本病相应的治疗方法。

1 临床资料

1.1 一般资料　

47例中，男性25例，女性22例，年龄24—76岁，平均51．47岁；其中：40岁以下11例，41一5O岁11例， 5l一60岁l1例，6l一70岁ll例，7l岁以上3例，病程0.5一30年，平均9.65年；其中<5年者l7例，5—l0年者l2例，>l0年者l8例。

1.2 病理诊断情况　

慢性萎缩性胃炎40例，其中伴中度肠化生者28例(3倒同时有轻度不典型增生，3例同时有中度不典型增生)，伴重度肠化生者10例(3例同时有轻度不典型增生)，伴中度不典型增生2例(1例同时有轻度肠化生)；慢性浅表性胃炎7例，其中伴中度肠化生2例，重度肠化生1例、中度不典型增生4例。

1.3 中医辨证情况：

1.3.1 证候分析：在出现的症状中，出现次数最多的五个症状依次是胃脘痛32例(68.09％)、脘腹胀满28例(59.57％)、嗳气28例(59.57％)、口干24例(51.06％)、嘈杂20例(42.55％)，其它症状有纳呆(15例)、疲乏(14例)、泛酸(12例)、便溏(10例)、便秘(10例)等．有部分病人(4例)基本上是处于“无证可辨”的状态，从症状表现上看，气滞、气虚、阴虚是主要的表现。

1.3.2 舌、脉象：舌象中以淡红舌(23例)、薄白(腻)苔(30例)为多见，红(绛)舌(15例)、黄苔(薄黄或黄腻苔)(11例)也有一定的数量，其余为紫暗舌(5例)、淡白舌(4例)，少(无)苔和花剥苔(7例)等；在部分病人中还可见齿痕舌(7例)、裂纹舌(7例)，舌边有瘀点(斑)(3例)等舌象，脉象中细(弱、数、涩)脉(17例)、弦细脉(13例)占有较大比例，弦脉(11例)、弦滑脉(5例)居次。

1.3.3 分型情况：按中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会1989年制订的慢性胃炎辨证标准分型，结果为肝胃不和型9例(其中兼胃阴虚者2例，兼脾气虚者2例)、脾胃湿热型3例(兼脾气虚者1例)、胃络瘀血型3例(兼气滞者2例，兼脾气虚者2例)、胃阴亏虚l2例(兼气滞者6例，兼脾气虚者2例)、脾胃虚弱(寒)型20例(兼气滞者13例，兼湿热者1例，兼瘀血者3倒，兼胃阴虚者1例)。

2 讨论

2.1 病机

根据胃癌前病变的临床表现，大致属于中医“胃脘痛”、“喛气”，“胃痞等范畴。有关胃癌前病变中医证侯分析的报道较少见，张文尧等分析70例慢性胃炎伴胃腺不典型增生病例发现，胃脘痛(77.1％)，脘胀(82.56 ％)、喛气(68.57％ )、纳差(55.71％、泛酸(40％)为常见表现，此外还有恶心、嘈杂灼热、口苦口干、便溏或结，与本文结果基本相似，提示气机阻滞及脾胃气、阴亏虚症状是胃癌前病变常见的临床表现。

在舌象方面，许章添等通过对16例慢性萎缩性胃炎长达5年的舌象观察，认为慢性萎缩性胃炎伴肠化和不典型增生者的舌质多由淡红逐渐发展到绛红少津而光剥，有的出现淡紫或紫色晦暗，在舌中部多见干涩少津或有裂纹，在舌根部苔多呈黄浊或灰浊；而郑景田等则发现胃粘膜的主要病变为增生性病变者，近半数表现为舌质紫暗。在本组资料中，虽然红(绛)舌、紫暗舌、舌有瘀点(斑)以及少(无)苔、花剥苔等舌象均在部分病人中出现，但并不占主要比例，提示胃阴亏虚、瘀血停滞征象虽是胃癌前病变的常见临床表现，但不一定是最主要的临床表现，至于脉象，本组资料显示细脉(包括细弱、细数、细涩、弦细脉)、弦脉(包括弦脉、弦滑脉、弦细脉)占绝大多数，“久病从脉”，提示本病不仅存在病久脾胃气、阴亏虚的病变机理，同时也存在气滞不畅、不通则痛(胀)的发病机理。

从分型情况看，以脾胃虚弱(寒)型最为多见，胃阴不足型、肝胃不和型居次；而兼证方面则以气滞最为明显，其次为脾气虚。说明胃癌前病变的本质应是脾胃气、阴的亏虚，气机阻滞是其主要的兼证表现。

针对本病胃粘膜出现的特殊改变，有人提出结合胃镜下粘膜的表现进行辨证的方法，如罗珠林提出胃粘膜颗粒状增生隆起、皱襞粗大、息肉等均可视为病理性块状物，根据王清任“结块者必有形之血也”的理论，考虑为瘀血所致；陈泽民等认为胃粘膜上皮细胞增生形成的细小颗粒、结节或小岛状病理改变，或粘膜糜烂者，是胃络湿热内蕴、气血瘀结的表现。

综上所述，我们认为胃癌前病变的基本病机是脾胃气、阴亏虚，中焦气机阻滞，日久渐至瘀血阻络。本病往往病程较长，胃病日久，每每耗气伤阴，以致脾胃气、阴亏虚；脾宜升则健，胃宜降则和，气、阴亏虚则脾失健运，胃失濡润，又每致升降失常，气机阻滞不畅；日久影响血行不畅，则可致瘀血阻络，气滞、血瘀又可致脾胃更虚，使病情更加缠绵难愈。

2.2 治疗

①治则：朱生梁等认为萎缩性胃炎伴重度肠化生、不典型增生者发病的本质是脾胃虚弱，外邪内阻，气血郁滞，升降功能失司，故采用健脾养胃、开郁化滞、行气散结的方法治疗；董建华等则是将慢性萎缩性胃炎癌前病变符合“虚痞”者分为气阴两虚、虚火灼胃、脾胃虚弱三个证侯，分别采用甘平养胃、酸甘养胃、甘温健胃之法治疗。此外，临床上所用的治胃癌前病变的方法还有疏肝和胃、清热化湿、养阴清热法等。总之，运用补气健脾、养阴益胃之法扶正并佐以攻邪是多数人采用的基本方法。在具体方法上，主要有辨证分型治疗和固定方药治疗两种，从便于总结和推广的角度出发，似以采用同定方药治疗、随症稍作加减的方式为佳。根据本病的基本病机，其基本的治则当是补益脾胃，理气畅中，佐以活血通络之品。

②选方用药：目前的临床报道中，用药的范围比较广泛，我们统计了1984年以来治疗胃癌前病变的7篇报道资料，所使用的药物就达70多种，主要有补气类的党参、太子参、黄芪、白术、扁豆、大枣、甘草等，养阴补血类的沙参、麦门冬、石斛、玉竹、百合、乌梅、枸杞、生地、当归、白芍等，清热类的栀子、知母、天花粉、连翘、蒲公英、白花蛇舌草、黄连、黄芩等，化湿类的苍术、厚朴、砂仁、白豆蔻、藿香等，理气类的陈皮、枳壳、枳实木香、川楝子、佛手、香梅皮、苏梗、九香虫等，活血类的丹参、赤芍、川芎、红花、郁金、三棱、莪术、乳香、没药、土鳖虫等。此外，有些治疗慢性胃炎的临床报道中还有针对肠化生、不典型增生作加减使用的药物，主要有半枝莲、白花蛇舌草、龙葵、菝葜、藤梨根、九香虫、八月札、莪术、土鳖虫等。

由于本病迁延日久，既有脾胃气、阴亏虚表现，又有气滞、血瘀征象，故治疗上宜攻补兼施，并以补益为主，所选用的药物当以药性平和者为佳，即使根据病情需用药性猛烈之品，也应适当配伍，监制其偏性。在临床上我们常以六君子汤为基本方加味治疗本病，此方平补脾胃，静中有动，适宜于慢性胃病患者长期调理之用，再配白芍柔肝养胃，枳壳、佛手理气疏肝、谷芽、麦芽健胃消食、薄公英、连翘清解郁热，莪术活血化瘀，同时注意随症加减，并坚持治疗，常能获得较为理想的疗效。其中，胃阴亏虚者，党参改为太子参，并酌加石斛、麦冬等。

目前临床上选方用药多是根据传统理论和个人经验拟定，尚未有相应的中药药理研究(尤其是复方药理)及组方规律探讨等方面的报道，这方面的内容还有待于今后不断研究。

发表于《新消化病学杂志》1993年第1卷特刊1号