重大疾病保险合同纠纷之代理词

     （纠纷简介）原告吴兴仁与被告中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司签有重大疾病保险合同。2011年5月2日，原告到东莞探亲时发生心口剧痛，到东莞康怡医院紧急治疗，该医院做出“急性心肌梗死”的诊断。近九个小时后，转到广州南方医院住院治疗。南方医院做出“左冠状动脉回旋发育不良”的诊断。住院治疗数天出院后，原告找到被告要求赔偿，被告以原告系“左冠状动脉回旋发育不良”，而非“急性心肌梗塞”为由拒赔。双方遂对薄公堂。

尊敬的法官：

     原告吴兴仁诉被告中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司保险合同纠纷一案，已经开庭审理。我作为原告的代理人，针对庭审中的焦点问题，再简要地发表几点代理意见。

一、原告要求被告给付重大疾病保险金所发生的疾病，是保险合同第十四条中的“急性心机梗塞”。顾命思议,“急性心机梗塞”的一个重大特征，是临床的急切性和紧迫性，否则，就不会叫“急性”了，所以，在诊断病情时，最初的医院即东莞康怡医院对病情的观察、检查和判断，才是最直观、原始和准确的。在病情发生八、九个小时且经过专业医院的紧急抢救后，新的医院即南方医院所做的诊断，就不是“急性心机梗塞”之病，而是慢性心痛的病情了。所以在本案中，出现第一家医院康怡医院诊断为“急性心机梗死”与后面第二家医院南方医院诊断为“左冠状动脉回旋发育不良”两种结论并不矛盾。代理人认为，对于“急性心机梗塞”病情，理所当然应当以紧急抢救时的医院所做出的诊断为准，只有这样，才能真正体现病情的“急性”特征。

二、左冠状动脉也是广义心肌的一部分，所以，南方医院做出的“左冠状动脉回旋发育不良”，实际上是在第一家医院的基础上，向更深更具体病因和病源的探究和判断。正是因为原告“左冠状动脉回旋发育不良”，才引发了心肌梗塞，在临床上表现出心绞痛、呼吸困难、心跳加速的心肌梗死的直观特征。而且，南方医院是在对心肌梗塞进行全力抢救后，在原告病情稳定之后，再做出的查核，病情已经发生改变，故其诊断，只是后期的结论，且与前期的急性心肌梗塞也并不矛盾。在病情中，经常发生一种病状引发另一病状的情况，所以，南方医院诊断出“左冠状动脉回旋发育不良”，反而进一步佐证了原告心肌梗塞的真实性。

三、原告当时的病情，不仅仅符合保险合同规定的急性心机梗塞”的前三条特征，而且其病情当时的程度，是达到了心肌梗死。当初康怡医院诊断病情，也并不知道双方有重大疾病保险保险合同以及合同中有“急性心机梗塞”要赔偿的约定，该医院的医生做出“急性心肌梗死”的诊断，完全是客观的对于当时病情本身的专业判断，从“梗死”一词中也可见当时病情的严重性。在紧急抢救时，医院向家属发出了病危通知书，也充分说明了病情的危急和严重程度，因此，在康怡医院的二级资质以及医生的专业资格均符合保险合同要求的情况下，其所做出的“急性心肌梗死”，一定是当时病情最客观、最原始、最真实的反应，是值得信赖的，应为法院所采信。

四、在双方的保险合同中，第七条规定了被告免除责任的条款，在原告确实发生心肌梗死的情况下，被告没有任何理由，可以免除其赔偿的责任。原告已向被告交付保险金12920元，紧急抢救、住院治疗又花费26202.3元，总计付出近4万元，难道保险公司就可以只收钱，而对投保方的财产损失和身体的疾患不管不顾吗？有只享受权利而不承担义务的合同主体吗？

五、最后需要说明的是，由于原告懂财务、擅管理，所以在深圳市九和咏精密电路有限公司担任副总经理职务，是公司老总不可或缺的左臂右膀。因此当天发生病情被公司老总得知后，老总要求原告转到他熟悉的南方医院进行住院治疗，并带着公司十多人，赶到东莞康怡医院，组织转院事宜。如果没有这次转院，就根本不会出现两家医院的诊断结论，也就不会出现被告拒赔的任何借口和理由。

综上所述，代理人认为，被告的拒付理由毫无道理。原告先向被告提出请求，在被拒后再行诉至法院，亦体现出其有理有节的维权意识。其诉求完全合理合法。因此，代理人希望法院能支持原告的诉请，以使保险市场的不良习气，早一点得到肃清，使一直处于明显弱势的投保者个人的权益，得到法律的有力保护。

     代理人：徐天明律师

     二0一一年九月十五日