近日看到媒体和舆论在争执北大教授熊卓为术后身亡一案。本人无意参与该起医疗纠纷案的是非争论，那是司法机关和医疗鉴定机构定夺的事。在此仅从骨科医学角度，发表一点个人言论。并特此声明仅供医学交流参考，不代表医患任何一方观点。

仔细阅读熊卓为家属公布在网上的患者病历，“住院志”首页，潦草手写的字体中，大致可以辨认出：

主诉“腰腿疼１０天，加重８天”。

现病史中提到：“患者10天前出现？右腿疼痛，？休息后好转。8天前？病情加重，右腿疼痛加重，无法平躺及右侧卧位，须左侧卧位，右腿呈跛行姿态，于右侧卧位时有？大腿？侧、小腿外侧的放射痛，疼痛剧烈，持续不缓解。曾经理疗及中医针灸治疗，未见明显好转。腰椎x片示：腰椎骨关节病，Ｌ４－５椎间盘病变，Ｌ４椎１度滑脱伴峡部裂。？为进一步治疗收住院。。。。。。。

既往史中提到：有腰疼？病史数年，近期无外伤史。高血压。。。糖尿病。。。高脂血症。。。脂肪肝。。。

体格检查：住院志第二页“专科查体”中提到：

。。。各棘突无压痛，腰椎活动度受限，前屈４０度／后伸０度／左右侧弯１０度，后伸及右侧弯时可引发明显疼痛向右大腿放射。双下肢感觉正常，肌力正常，肌张力可，？？？反射均未引出，双侧挺腹征（－），右下肢直腿抬高试验（＋），Laseque (+) ，？？抬高试验（+）

CT示：L4-5椎间盘膨出，L4椎体？，L4-5椎小关节骨质增生。

初步诊断：

Ｌ４椎１度滑脱伴峡部裂

腰椎间盘突出症（L4-5）

高血压病

糖尿病（2型）

高脂血症

？？病

治疗经过：综合各文所述，治疗经过大致为患者２００６年１月２３日入院，１月２４日行“Ｌ４－５椎管减压术，椎弓根钉内固定术，后外侧植骨融合术”，1月29日并发“肺栓塞”，３１日凌晨抢救无效死亡。

根据以上能够见到的患者病历资料，本人认为患者熊卓为入院后第二日即行手术，方案是否稳妥，值得商榷。

１、     合并心脑血管病、高血压、糖尿病等内科慢性器质性、功能性疾病，历来是骨科手术中需要保持高度警惕的问题，因为这类患者对手术的耐受性降低，手术风险显著增加。临床要求骨科医生谨慎对待，熟练掌握相关内科疾病的处置原则，做好精心细致的术前准备，确保患者术后安全。通常为了稳妥起见，一般采取择期手术的原则，即入院３－５天后再行手术，之前务必完善内科各项检查，并予以积极的内科疾病治疗，必要时请内科医生会诊，尤其针对熊卓为这样合并多种内科疾病的患者，理论上应该在内科治疗的基础上，确保各项检查指标值足以承受手术的创伤副作用后，再行手术也不迟。本例患者在入院第二天实施手术，略显草率，教训深刻。

２、     患者“各棘突无压痛”“双侧挺腹征（－）”“双下肢感觉正常，肌力正常，肌张力可”这几个重要的阴性体征，以及“L4-5椎间盘膨出，Ｌ４椎１度滑脱”的X线检查结果，是否就必须手术，值得探讨。

“双侧挺腹征（－）”及“L4-5椎间盘膨出”这两个指标，再结合“双下肢感觉正常，肌力正常，肌张力可”这三个体征，可以判断出该患者的腰椎间盘突出“症”并不典型。重症的腰椎间盘突出症患者，“双侧挺腹征”一般是阳性的（＋），“L4-5椎间盘”也应该达到突出或者脱出的程度，下肢的感觉、肌力、肌张力也会相应改变。患者虽然过去有数年的腰腿疼病史，仍然能够维持上述“下肢感觉、肌力、肌张力正常”指标，说明过去神经根受累不严重，如果这次采取一段时间保守治疗，应该能获效。根据我个人经验，这个保守治疗的时间，一般至少需要连续治疗2--4周，可惜的是患者从发病到入院的10天时间，仅仅进行了短期的、有限的保守治疗（理疗和针灸），尚未获效即放弃了。根据我个人统计，临床上很多急性腰椎间盘突出症患者，最终选择手术，都是因为无法挺过急性发作的1-3周重症期，急于解脱而选择手术，这与骨科文献中“至少９０％的腰椎间盘突出症患者可以通过有效的保守治疗临床治愈”的科学观点相驳，应该引起偏好手术的医生和患者的反思。事实上，对于那些能坚持科学的保守治疗、挺过急性重症期的患者，通常在急性发作的3周后，症状就能日益缓解，最终达到临床治愈，其道理应该就是受累神经根水肿逐渐消退，相应神经支配区域的疼痛自然减轻。15年来本人保守治疗上千患者病历，足以证明。

另外，“Ｌ４椎１度滑脱”一项，1度滑脱的情况是否必须手术，也需探讨。个人认为应该区别对待、就事论事。过去限于骨科器械的限制和手术难度及风险，椎体1度的滑脱，因为临床大量存在，尤其在老年人群中，椎体1度滑脱数不胜数，一般较少手术，患者也无大碍。近年来因为脊柱手术器械和固定物的革新，脊椎滑脱手术相对容易操作，椎体1度滑脱手术数量显著增加，大有不做不行之势，本人认为似乎欠妥。诚然，本例患者熊卓为伴有峡部裂，右下肢放射痛也较重，但是“各棘突无压痛”一项，以及查体并未见“腰椎局部压痛并引发下肢放射痛”，说明患者因为滑脱引发的神经受累并不严重。过去本人临床治疗这类患者，均采用保守疗法，对于椎体1度滑脱实施有效、安全的手法正骨，部分患者可以纠正滑脱、椎体复位，大部分患者可以有效解除神经根压迫，促进神经根水肿消退，达到临床症状缓解并治愈。但要注意后期详细交待患者腰部运动姿势注意事项，必要时佩戴合适的腰椎护具给与保护，并坚持科学合理的腰部肌肉韧带锻炼，确保无忧。事实证明这个思路与办法是完全可行的，椎体1度滑脱不必急于手术。

综上，如果熊卓为当初不做骨科腰椎手术，先选择并坚持合理的保守治疗，应该能够得到良好的治疗效果。也不会造成后来的手术并发症死亡的悲剧。

再次声明，以上论述纯属个人医学观点，仅做医学科学探讨和交流。