来源：四川康骨医院 赖志刚 翟川江 陈关富 叶 韵 罗 杰 

【摘要】  目的:探讨针刀治疗为主，配合中药内服、外敷治疗缺血性股骨头坏死的机理和方法。方法: 共治疗观察1162例缺血性股骨头坏死患者。所有患者均采取针刀、中药内服外敷并进行个体化的康复治疗、锻炼治疗，疗程1年，治疗12个月时分别进行自身对照。结果：总有效率91.4%   结论:以针刀为主治疗股骨头坏死可明显改善症状、功能、抑制病情进展，促进股骨头的修复，同时在治疗经济学方面有着较明显的优势，尤其适宜于早期、儿童及青壮年患者。
      【关键词】　股骨头坏死  针刀  中药  功能锻炼
       我院自2000年1月-2005年12月共收治入院股骨头坏死患者1584例，其中治疗后随访达一年以上者1162例。我院均以生物力学失衡理论为指导，以针刀治疗为主、配合中药内服外敷治疗股骨头缺血性坏死，获得了令人满意的近远期疗效。现报告如下。
1．临床资料　
      1.1一般资料
       本组资料共1162例，年龄最小者3岁，最大者84岁
       1.1.1 性别比例 ：  男：女=1.63：1
       1.1.2 年龄分段： 1162例病人年龄分段表

1162例病人病因及诱因分析表

 1162例病人X线检查分期情况表

 
         1.3.3 特殊检查
            股骨头坏死的CT检查，是从横断分层观察死骨块的大小，而且可以明确显示囊状改变的大小，股骨头软骨下断裂骨折，股骨头塌陷的部位和塌陷的程度。
            MRI：股骨头内异常低信号区，或者高信号区（非创伤性）。
           骨扫描：股骨头内有冷区（早期缺血）或呈热象（晚期修复）。
           血管造影：早期无造影剂显示，严重时可出现广泛小动脉穿入。
           1.3.4股骨头坏死治疗排除标准：
                    年龄在65岁以上；
                    目前正在应用激素者，或者停药时间短于一年者；
                     FicatⅣ期伴关节积液，股骨头碎片；
                    感染性髋关节炎导致股骨头坏死者；
                    身体素质很差，严重贫血者；
                    经济条件很差，无法坚持治疗者；
           2.治疗
           2.1针刀治疗：
             体位 侧卧位，患侧在上
             定位大转子上缘2-3厘米处，常规在股骨头投影弧线上定3点，常规皮肤消毒，术者戴帽子口罩、无菌手套、铺无菌巾 定向刀口线与股骨长轴平行，针刀体与局部体表垂直针刀操作针刀刺入股骨头表面，刺切2刀，并根据病情，酌情使用针刀松解：①内收肌群起止点； ②韧带：髂股韧带、耻股韧带等；④闭孔神经出口；⑤隐神经髌下支；⑥髂腰肌起止点。
            2.2中药外敷：术毕，针眼用“复骨膏”覆盖，7天后拆去膏药
             2.3中药内服：内服“祛蚀复骨胶囊”，
             2.4功能锻炼：在针刀治疗一周后，由理疗科配合手法治疗，按摩和患肢牵引，每天一次，6-8周。患者一律住院治疗8周，前5次治疗以15天为周期，两月后改为一月一次，一般Ⅰ期6-9次，Ⅱ期9-15次Ⅲ期，15-20次，Ⅳ期，20-26次
          3．疗效标准
             国家中医药管理局：中医病症疗效标准193P（行业标准）
             治愈：行走无跛行，髋关节无疼痛，下肢无短缩，功能完全或基本恢复X线片股骨头死骨区塌陷、骨坏死及骨增生硬化现象基本消失。
             好转：症状减轻，髋关节活动功能改善，下肢短缩在1厘米左右，X线片股骨头变大或扁平，但骨坏死及骨增生硬化现象有所改善。
             未愈：症状无改善。X线片征象无改变。
          4．结果：

1162例病人治疗疗效表

 
            5．讨论
        引起股骨头坏死的原因多种多样，任何原因造成股骨头血供明显减少，乃至丧失，均可导致本病的发生。中国传统医学早在2千年前《内经灵枢篇》就有过描述，当时称之为“骨蚀”。多年来流行病学对发病率尚未得到完全准确的统计，但一致认为呈明显上升趋势，发病人群以中壮年多于儿童，男多于女。
               5.1病因可以分为创伤性和非创伤性因素两大类。
        创伤因素包括股骨颈骨折（1934年国外统计发生率为65%，1980年发生率为21.4%），脱臼（发生率为10%-30%，如果骨折与脱臼合并出现则发生率为80%），髋关节积累性损伤等。
        非创伤性因素包括应用激素、放射性、滑膜炎、静脉炎、强直性脊柱炎、骨发育不良、大量饮酒和长期吸烟等100余种因素。
        缺血性坏死病理：血管断裂、受压、痉挛、脂肪栓塞，导致骨细胞缺血，造成髓内骨、骨髓、骨皮质逐渐坏死。数周后血管自周围吸收坏死骨，另一方面，由成骨细胞形成新骨覆盖在坏死骨密度增加，随着修复反应的进一步发展，骨组织的完整性遭到破坏，骨小梁断裂，软骨塌陷，股骨头变形，髋关节间隙改变。
               5.2针刀治疗原理：
         临床实践来看，股骨头之外的因素需要引起大家的重视。本病患者普遍存在髋关节周围肌肉、韧带、肌腱的孪缩，导致髋关节功能障碍。在早期，这可以限制病员的髋关节活动，起到减轻股骨头的动力负荷之作用。但随着病情的进展，上述病理改变，加重了髋关节的静力负荷，使得髋关节腔内高压状态，反过来进一步恶化了股骨头的缺血，瘀血状态，微循环障碍进一步加重。传统的保守治疗方法，不能有效地解决上述病理状态。
        针刀治疗(1)首先松解髋关节囊，达到减轻腔内压的作用，增加微循环灌注。解除软组织的粘连、疤痕和挛缩,恢复软组织的力学动态平衡状态和力学静态平衡状态， (2)消除肌肉紧张、痉挛, 改善髋关节周围肌肉微循环,改善代谢,促进炎症致痛物质的清除,。(3)针刀还具有针刺的效应,且“得气”感比针刺更强,能舒通经络,调节脏腑气血功能,激发体内调节作用,产生镇痛物质(如脑啡呔等),达到“去痛致松”的目的。
                 5.3中药外敷与内服
        “复骨膏”病灶外敷。“复骨膏”已经十几年的临床实践和运用，采用十多味名贵芳香中药配制而成，经特殊严格无菌处理，针刀松解后外敷到髋关节附近，通过皮肤渗透，具有活血破淤功效，使周围软组织及关节囊软化，使坏死骨组织逐渐吸收。
        “祛蚀复骨胶囊”是数代医家用于治疗股骨头坏死的良剂，有“补肝肾，强筋骨，活血化瘀”之功效。能够抑制股骨头坏死，修复骨组织，促进骨再生。
                  5.4功能锻炼、康复理疗
        适宜的练功方式和运动量可以增强髋关节周围肌力，改善循环，是保证和巩固疗效的关键。因此要根据患者的年龄、体质，选择适宜的练功方法和运动量，在医生的指导下，运动量应由少到多，幅度由小到大，时间由短到长，严格掌握循序渐进的原则。
配合适当的牵引、理疗，进一步改善循环，解除肌肉痉挛，改变髋关节间隙。
                5.5从治疗结果分析，治愈者大都是小儿、一期和二期轻者，对三四期病员的治疗效果有待进一步研究。

参考资料： 
          赖志刚，陈关富. 实用针刀术.四川科技出版社，2004.
          朱汉章. 针刀医学原理  人民卫生出版社，2002.

        1.1.4病程：追溯病史，平均3.6年，最短1月，最长30年。
        1.2主要的临床症状和体征
        1.2.1症状
         我院把股骨头坏死病分Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，在各期中症状的表现特点是不一样的，下面具体描述如下：
股骨头坏死的Ⅰ期症状：患者自觉双腿或单腿容易疲劳无力，活动后加重，可自行消失。随着病情发展，双腿或单腿容易疲劳无力症状的发生频率会逐渐增多，有时伴有髋关节隐隐作痛。Ⅰ期股骨头坏死的髋关节疼痛，是进行性阶段性的髋关节疼痛，时有时无，逐渐形成不间断的髋关节疼痛，在行走时髋  关节疼痛症状会更加严重。
        股骨头坏死Ⅱ期症状：是髋关节疼痛，呈持续性进行性的髋关节疼痛，站立时髋关节疼痛严重，严重者不柱拐杖无法行走。伴有患肢畏寒、酸软无力，臀部疼痛，或伴有腰椎疼痛，或伴有膝关节疼痛，跛行（瘸子），髋关节功能障碍等。
股骨头坏死Ⅲ期症状：是髋关节疼痛，呈持续性进行性的髋关节疼痛，站立时髋关节疼痛严重，伴有患肢畏寒、酸软无力、臀部疼痛，或伴有腰椎疼痛，或伴有膝关节疼痛，跛行严重，柱双拐行走疼痛，明显感到腿短，患肢肌肉萎缩，软组织粘连，下肢无力、畏寒，髋关节下蹲、外展、内收功能严重障碍。
        股骨头坏死Ⅳ期症状：髋关节疼痛较剧，休息也不能缓解，严重跛行，柱双拐行走困难。X射线平片关节面扁平，关节间隙显示变窄：髋臼有骨硬化改变，囊腔形成，边缘累赘。股骨头完全变形。
需要引起注意的是，病人的X线检查发现与临床症状严重程度并不完全一致，这可能与本病起病缓慢，并且个体的差异较大，病因多样及个体对疼痛的耐   受性程度不一有关。
         1.2.2体征
         髋关节局部深压疼痛，内收肌起止点压痛，“4”字试验（+），托马氏征（+），直腿抬高试验（+），外展、内收、外旋、内旋活动受限，患肢可短缩，或有髋关节半脱位体征，纵向叩击试验有时（+），蹒跚步态，或跛行。
        1.3诊断标准、分期及排除标准
        1.3.1诊断标准：国家中医药管理局：中医病症诊断标准193P（行业标准）
         ⑴ 有明显的髋部外伤史。
         ⑵ 无髋部外伤史而有长期服用激素，过量饮酒等。
         ⑶ 髋部疼痛，以内收肌起点处为主，疼痛可呈持续性或间歇性，可向下放射痛至膝关节。
         ⑷ 行走困难，呈跛行，进行性加重。
         ⑸ 髋关节功能障碍，以内旋外展受限为主，被动活动髋关节可有周围组织痛性痉挛。
              X线摄片检查可见股骨头密度改变及中后期的股骨头塌陷。
         1.3.2  分期
          X线作为重要的诊断依据，一般采取骨盆正位片和蛙式位片两种。Ficat五期分类法：
            0期：单侧有明确股骨头缺血性坏死的对侧髋关节定为0期。该期病例无临床症状，X线及MRI检查正常
          Ⅰ期：为放射学前期，其特征为无放射学异常迹象，至多显示微小的骨质疏松。患者有关节僵硬、疼痛，尤以夜间加重，伴有关节活动轻微障碍，以内旋、外展为主
          Ⅱ期：临床症状持续存在，甚至加重，X线可见股骨头有弥散性骨质疏松，有硬化和囊性变，股骨头上方承重区有骨硬化斑，MRI可见新月状改变。关节间隙和股骨头球面正常
           Ⅲ期：更加严重，可有跛行或需扶拐行走，各方向活动均受限。骨小梁的连续性出现断裂，有透亮区的新月征和股骨头部分塌陷或扁平，骨节间隙正常或增宽。新月征有时需拍正侧位片或断层片方能显示
           Ⅳ期：临床症状同Ⅲ期，软骨面进行性丧失，髋臼骨赘形成。股骨头失去球面外形并表现骨关节炎变化。