（本文刊发于《医师在线杂志》2018年1月第一期）

血脂降不下去有原因：药物也有生物钟

湖北孝感全科副主任医师 云中鹰

社区重点人群免费体检一结束，每天都有一群一群的人来让我们医生解读体检报告。汉光社区老年人多，老年人口数占社区总人口的33.4%，远远超过了WHO的老龄社区标准。我们知道，大多数老年人都有这样那样的疾病，有的人同时患有多种疾病。即使没有疾病，老化的原因也会带了各种各样的困扰。

一天下午，我刚忙着把前一天药品的消耗做完，鲁阿姨愁眉不展地来找我。鲁阿姨有点胖，我知道她患有高血压和糖尿病，看她进来，准备给她量个血压。鲁阿姨拿出前几天刚做的体检报告给我看，她边拿边说：“自个儿都怨死自个儿了，这病那病的，每天头昏脑胀的，还要花钱吃药。”

我连忙安慰她。她说：“上半年体检说血脂高了血压降不下去，吃了几个月的降血脂的药。前几天去查了，血脂没降反而升高了，你帮我看看是怎么回事啊？”

我给她量了血压，160/98mmHg。我知道她吃的降血脂的药是辛伐他汀片，便问她：“阿姨您每天什么时候吃降血脂的药呢？”

鲁阿姨说：“早上啊，和高血压的药一起吃的。”

“降血脂的药晚上或睡前服，效果才会更好一些。”我对阿姨说，

“治疗高血脂最好的方法就是控制饮食，要低盐低脂饮食。不能吃肥肉，要多吃水果，比如苹果，桔子，山楂，西瓜等，也可以用山楂和银杏叶来泡水喝会有很好的效果。戒烟戒酒，每天要坚持运动。降血脂药物辛伐他汀需要晚上服用才会有更好的效果。”

没等我说完，鲁阿姨就说：“我有糖尿病啊，水果也不能吃。还有你刚说的山楂泡水喝，山楂不是甜的吗？能喝吗？”

我说：“您可以用银杏叶泡水喝的。”

血脂升高的原因有哪些？

机体内脂肪代谢或运转异常使血浆一种或多种脂质高于正常称为高血脂症。血脂升高具体归纳有以下几种原因：①、年龄因素：年龄的增加自身肝脏清除脂肪的能力下降。②、饮食方面：经常吃肥肉、动物内脏等胆固醇较高的食物。③、不良生活方式：生活习惯不好经常吸烟、酗酒、精神紧张或焦虑等。④、遗传因素：如果一个家族中出现多个高血脂患者，并且有规律性的遗传，这可能是基因方面出了问题。⑤、继发性引起的：比如糖尿病、肥胖症、肾脏疾病等继发而引起的高血脂症。

请按人体生物钟和时辰药理学服用调节血脂药物

体内脂肪约66%在体内合成，仅33%源于食物。虽几乎所有器官均可合成胆固醇(CH)，但70%～80%的CH由肝脏合成和小肠吸收，因此，肝脏合成CH是形成高脂血症的主要原因。肝脏合成CH主要在夜间进行,合成高峰在凌晨0～3时。主要缘于:CH合成限速酶(羟甲基戊二酰辅酶A还原酶)系统在夜间合成增加；雄、雌激素于夜间分泌增加，促进三酰甘油酯升高，使肝脏分泌低密度脂蛋白速度加快；a-唾液淀粉酶活性最高。因此，服用胆固醇合成酶抑制剂和羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)在晚餐或睡前服用疗效更好。一是可使血浆药物峰浓度与达峰时间(2～3小时)与脂肪合成的峰时同步；二是药物效应体现出相应的昼夜节律，服用效果好。此外，药品不良反应较小。但如与贝丁酸类(主要是吉非贝齐、非诺贝特)联合治疗混合型高脂血症，为避免肝酶CYP3A4、CYP2C8、CYP2C19的竞争性相互作用产生肝酶代谢、横纹肌溶解症和肌痛等不良反应，贝丁酸类药宜于早晨服用，他汀类药宜于晚间服用，两类药相互间隔2～3个血浆半竭期。

如何正确服用他汀类降脂药物？

他汀类降脂药是心血管患者最常服用的药物之一。主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等，该类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶，从而阻碍肝内胆固醇的合成。另外，他汀类药物还可增强肝细胞膜低密度脂蛋白受体的表达，降低血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度。

由于胆固醇合成酶有昼夜节律，肝脏在夜间合成胆固醇能力最强，因此建议在晚间或临睡前服用他汀类药物，以抑制胆固醇的合成。

在常见的他汀类药物中，食物可以增加洛伐他汀的吸收，因此晚餐时与食物同服可以增加疗效；食物可以降低普伐他汀的吸收，为减少食物对药物吸收的影响，因而常常在睡前服用效果更好；食物对氟伐他汀的吸收影响很小，一般可以忽略，但为了避免影响，也常常在睡前服用；辛伐他汀的吸收不受食物影响，晚上任何时间服用都可以；阿托伐他汀钙片和瑞舒伐他汀钙片这两种临床上应用较为广泛的他汀类降脂药的说明书中并未说明特定用药时间，而是指出本品可在一天内任一时间服用，且不受进食影响。但由于胆固醇合成昼夜节律，临床上他汀类降脂药一般选择夜间或睡前服用。

鲁阿姨经过一段时间的用药调整，血脂接近正常了，血压也稳定了，她高兴地对我说：“原来药物也有生物钟啊！”

（本文首发于《医师在线杂志》2018年1月第一期）