⊙赖清辉

 

    

    每年的12月1日为世界艾滋病日，今年的主题依旧是“行动起来，向‘零’艾滋迈进”。新近披露的一组数据令人触目惊心：近5年我国大中学生艾滋病病毒感染者年增35%。青年学生艾滋病疫情主要以性传播为主，男女比例11:1，感染者中，男同占据82%。另外据介绍，艾滋病在男同性恋与青少年学生中感染上升较快，25岁以下青少年和50岁以上中老年人感染人数持续上升。这组说明我们防艾形势非常不乐观，我们医务工作者面临的职业风险也日趋增高。今天，我们就来聊聊：HIV职业暴露的那点事。

 

    HIV职业暴露是HIV感染者及病人的血液或体液，（阴道分泌物、羊水）及含有HIV的实验室样本，污染了医务人员破损的皮肤、黏膜或被针刺伤或利器割伤。由于艾滋病的无症状感染期很长，HIV感染者从外表无法辨别，却具有传染性；另外，因艾滋病无特异的临床表现，病人常到各科（内科、皮肤科、神经科、口腔科等）就医，就诊时不易及时做出正确诊断，所以，医务人员在临床工作中面对更多的是潜在的传染源。所以非常有必要掌握这类知识。

 

    艾滋病职业暴露的暴露源

 

    暴露于HIV的潜在污染源包括：

 

    血液、血性体液、精液、阴道分泌物、脑脊液、胸膜液、腹水、心包液、滑膜液、羊水和组织或病毒培养液。

 

    粪便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液及呕吐物通常认为没有传染性。

 

    对HIV检测实验室来讲，最常见的暴露源是血液、含血液的各种体液和含有高滴度HIV的实验室培养物。对临床工作者来讲，最常见的暴露源是血液。

 

    

    暴露的途径

          

    皮肤损伤：针刺损伤是医疗卫生机构中发生 HIV感染的主要途径，皮肤的切割伤也较为常见。 

        

    粘膜暴露：粘膜部位如眼、鼻、口腔等接触HIV或含有HIV的血液、羊水等。

 

    HIV感染者或艾滋病人的血液、羊水、含血体液、阴道分泌物。

 

    含HIV的实验室样本、生物制品、器官等。   

 

    不会发生职业暴露的情况

        

    在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检； 

       

    接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；

 

    与HIV感染者或艾滋病人谈话、握手。

 

    增加职业暴露感染HIV风险的因素

 

    接触血液量大；受损伤口深；造成伤口的器械上有明显的血迹；器械曾插入静脉或动脉内（采血的针头）；暴露于AIDS晚期患者或病人处于窗口期；暴露于HIV培养物。

 

 

    HIV职业暴露的危险性有多大 

 

    健康工作者被HIV感染的危险性是存在的，发生率却是很低的。

 

    职业暴露不等于职业感染

 

    不同暴露途径感染HIV的平均危险性：

 

    针刺暴露（Percutaneous）0.3%；

 

    黏膜暴露（Mucous membrane）0.9%；

 

    不完整皮肤暴露（Non-intact skin）<0.1%。

 

    紧急局部处理  

 

    紧急处理可以减少80%的感染

         

    1、清洗：

 

    a、尽量挤出损伤处的血液，应当在伤口旁端轻轻挤压，禁止进行伤口的局部挤压。

 

    b、肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。     

    

    2、消毒：冲洗后，用消毒液，如：75%酒精、0.5%碘伏等处理伤口（局部浸泡或涂抹清洗消毒）并包扎伤口。  

 

 

    报告和评估       

   

    1、报告：发生职业暴露后应立即向主管领导及院感科报告，填写职业暴露登记表，即抽血检查（查HIV、肝肾功能及或RPR）。

      

    2、评估：在专家的指导下，根据暴露的程度决定是否进行预防性服药 

 

    1）对暴露级别的评估

 

    轻度暴露：指皮肤被实心针刺伤或表皮伤，或粘膜接触少量（几滴）感染性液体。

 

    重度暴露：指皮肤被空心针刺伤、深部刺伤，被可见到有血液的器械刺伤或器械曾放置于病人的动脉和静脉。粘膜接触大量感染性液体（大量血液喷溅）

 

    2）对暴露源的评估

 

    如果暴露源没有HIV的检测结果，最好做快速HIV抗体检测。

 

    如果暴露源有急性HIV综合征的症状，应同时检测病毒载量。

 

    HIV阳性1类：无症状HIV感染或已知病毒载量<1500c/ml。

 

    HIV阳性2类：有症状HIV感染，艾滋病期，急性血清学阳转，或已知高病毒载量

 

 

    药物预防

          

    一旦决定用药，越快越好，1小时以内效果好（最好在1—2h内），>4小时效果降低，最迟不得超过24小时，即使超过24小时，也应当实施预防性用药。 

 

    基本治疗与强化治疗的疗程均为28天：

 

    两联用药（基本治疗）：齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）或替诺福韦（TDF）+3TC 疗程28天（轻度暴露）；

 

    三联用药（强化治疗）：基本用药方案+克力芝（LPV/r）或依非韦伦（EFV） 疗程28天（重度暴露）。

 

    注意：妊娠期妇女如处于孕期前三个月应避免使用依非韦伦，因其具有致畸作用。

 

    随访和咨询 

 

    1、暴露后0、4、8、12周、6个月，进行抗-HIV监测（同时应监测血常规、肝肾功能）；

 

    2、对服用药物的毒性进行监控和处理；

 

    3、观察和记录艾滋病病毒的早期症状等。 

 

    目前通过上述有效手段阻断，一般认为阻断率可以接近100%，所以如果暴露，一定要科学合理的处理，避免错过最佳治疗时机。

 

    职业接触级别    

    

    职业接触级别愈高致病危险性愈大。艾滋病病毒接触级别分为3级，发病危险性依次增大。 

       

    a）一级接触：接触源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；接触类型为：可能有损伤的皮肤或者粘膜沾染了接触源，接触量小且接触时间较短。 

       

    b）二级接触：接触源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；接触类型为：接触源沾染了可能有损伤的皮肤或者粘膜，接触量大且接触时间长；或者接触类型为：接触源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。   

     

    c）三级接触：接触源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；接触类型为：接触源刺伤或者割伤皮肤，损伤程度较重，为深部伤口或者割伤有明显可见的血液。

 

 

    HIV职业暴露后感染认定的依据

 

    有完整的“艾滋病病毒职业暴露个案登记表”，暴露者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料，暴露源感染艾滋病病毒的证明材料，暴露者在暴露当日检测艾滋病病毒抗体为阴性，随访期内艾滋病病毒抗体阳转的，认定为艾滋病病毒职业暴露感染。

 

    若暴露者在暴露前、后6个月内发生过可能感染艾滋病病毒的其它高危行为，需进一步做分子流行病学试验，暴露源和暴露者体内的艾滋病病毒基因亚型相同、核酸序列同源时才能认定为职业暴露感染。

 

    全文完。