加载中…胡蜂蜇伤诊疗原则（2013）。
(2013-10-10 15:50:57)
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赖清辉胡蜂蜇伤诊疗原则健康杂谈 |
分类： 医视觉（临床E线） |
⊙赖清辉
新闻背景：截止10月8日，陕西多地累计被胡蜂伤的人数为1640人，住院治疗206人，死亡42人。
针对近期陕西省多地出现的胡蜂蜇人事件，国家卫计委日前在网站上公布《胡蜂蜇伤诊疗原则》，提出如被蜂蜇，应检查有无皮肤内的毒刺，发现毒刺应拔除，用清水冲洗伤口。早期无需使用经验性抗生素，应在充分考虑可能并发症的基础上，谨慎使用肾脏替代治疗或其他血液净化治疗措施。
《原则》指出，夏秋季是胡蜂活动较多的季节，胡蜂多分布在野外植物茂盛的区域，到郊外游玩或去野外工作，要穿长袖衣裤。如与蜂群相遇应尽快躲避，不要主动拍打和驱赶。一旦招惹蜂群，要马上采取保护措施，如躲进建筑内关好门窗，就地趴下减少暴露面积，用衣物或其他膜状物覆盖身体，尤其要做好面部、手等暴露部位的保护。
《原则》提醒，生命体征不稳定；器官功能障碍，需要密切监测和（或）器官功能支持治疗；基础疾病严重，蜂蜇伤或其并发症可能影响基础疾病治疗等3种情况，可初步评定为重症患者，需尽早收住院。对于这些患者，基础治疗措施是尽快拔除蜂刺，对皮肤局部进行酸性液（如食醋）处理，充分水化。有专家建议，当蜇伤皮肤红肿明显时，可使用氢化可的松200毫升/日，疗程3天～5天。目前，尚无法证实上述治疗的有效性，建议根据患者病情谨慎使用,
《原则》提醒，胡蜂蜇伤可因毒素直接作用于肾小管或因溶血造成肾脏损伤。在进行肾脏支持治疗时，横纹肌溶解患者应充分水化并碱化尿液，出现急性肾脏功能衰竭，严重酸碱和（或）电解质紊乱，利尿治疗无效的充血性心力衰竭，是肾脏替代治疗的适应证。在肾脏替代治疗中，血流动力学不稳定时优先选择持续肾脏替代治疗而非间断治疗模式，无证据表明肾脏替代治疗或其他血液净化治疗措施通过清除毒素可改善临床预后，应根据临床经验和病情，在充分考虑可能并发症的基础上谨慎使用。
《原则》指出，蜂蜇伤属于非感染性疾病，早期无需使用经验性抗生素，应重视各种感染控制措施，有效预防医院获得性感染。
一、胡蜂蜇伤的机理。
胡蜂（Vespoidea）隶属于昆虫纲膜翅目细腰亚目针尾组，亦名马蜂、黄蜂、草蜂等，目前全世界已知约有5000多种。胡蜂毒素中包括生物源胺（如组胺、多巴胺等）、激肽、肥大细胞脱粒多肽、神经毒蛋白、磷脂酶A2、透明质酸酶等多种成分，被胡蜂蜇伤后局部伤口可出现疼痛、红肿、丘疹及红斑，或黑钉头似的坏死性病灶，可伴有循环系统、神经系统、泌尿系统等全身多系统的损害，严重中毒者可死亡。
二、胡蜂蜇伤后的一般表现。
（一）蛰伤部位的表现：蛰伤后出现疼痛、肿胀，12-48小时加重，波及范围扩大，可溃破形成不同大小的溃疡面。
（二）过敏反应：出现在蛰伤后数分钟到数小时，表现为迅速扩大的皮疹、憋闷、呼吸困难、恶心呕吐，部分患者可出现腹泻。部分可出现过敏性休克，是早期致死的主要原因。
（三）溶血：尿呈茶色到酱油色，腰痛、肾功能改变，后期可表现不同程度贫血。
（四）肾脏损伤：可因毒素直接作用于肾小管或因溶血造成，表现为全身水肿、少尿、肾功能改变。
（五）肝损伤：多由于免疫复合物沉积致肝细胞坏死，表现为肝损伤相关的血清酶升高。
（六）神经系统和心血管系统影响：不同毒素所致的改变不同。
三、一般处理原则。
（一）局部处理：胡蜂不留刺在人体，蜜蜂有可能将刺留在体内。如有刺应用黏性大的胶带拔除，清水彻底冲洗。冰敷对减轻局部反应有效。过敏严重者，可用0.1%肾上腺素0.5ml皮下注射。局部可敷用水调的季得胜蛇药。
（二）肾上腺糖皮质激素：在有严重过敏反应、溶血时使用，对蜂蜇伤的其他影响也有减轻的作用。
（三）血液净化治疗：血液灌流能较好清除血中毒素。重症患者可连续2次灌流治疗。
（四）对症支持治疗：根据患者表现及病情，采取相应的对症支持措施
四、主要预防方法。
夏秋季是胡蜂活动较多的季节，多分布在野外植物茂盛的区域，到郊外游玩或去野外工作，要穿长袖衣裤。如与蜂群相遇应尽快躲避，不要主动拍打和驱赶。一旦招惹蜂群，要马上采取保护措施，如躲进建筑内关好门窗、就地趴下减少暴露面积，用衣物或其他膜状物覆盖身体，尤其做好面部、手等暴露部位的保护。如被蜂蜇，检查有无皮肤内的毒刺，发现毒刺应拔除，用清水冲洗伤口。非专业人员不要触动马蜂巢。
五、重症救治原则。
（一）具有以下情况可初步评定为重症患者，需尽早收住院。
（二）各脏器系统功能状态评价。
1．建议采用序贯性器官衰竭评分(SOFA)系统评价心血管、呼吸、凝血、肝脏、中枢神经系统和肾脏功能（表）。
2．评价脏器系统功能状态的其他表现。
表
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SOFA评分 |
1 |
2 |
3 |
4 |
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呼吸 |
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PaO2/FiO2, mmHg |
<400 |
<300 |
<200 |
<100 |
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凝血 |
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血小板, x 103/mm3 |
<150 |
<100 |
<50 |
<20 |
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肝脏 |
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胆红素, mg/dl |
1.2-1.9 |
2.0-5.9 |
6.0-11.9 |
>12.0 |
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心血管 |
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低血压 |
平均动脉压<70 mmHg |
多巴胺≤5或多巴酚丁胺（任何 剂量）a |
多巴胺>5或肾上腺素≤0.1或去甲肾上腺素≤0.1 |
多巴胺>15或肾上腺素>0.1或去甲肾上腺素>0.1 |
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中枢神经系统 |
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格拉斯哥昏迷评分 |
13-14 |
10-12 |
6-9 |
<6 |
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肾脏 |
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肌酐, mg/dl |
1.2-1.9 |
2.0-3.4 |
3.5-4.9 |
>5.0 |
注：肾上腺素能药物至少输注1小时（剂量为μg/kg/min）
（三）治疗原则。
1. 基础治疗措施。
尽快拔除蜂刺；皮肤局部的酸性液（如食醋）处理；充分水化；有专家建议当蛰伤皮肤红肿明显时，可使用氢化可的松200 mg/日，疗程3~5天。目前尚无法证实上述治疗的有效性，建议根据患者病情谨慎使用。
①适应症：对于组织低灌注的患者，建议根据定量治疗方案进行复苏治疗。组织低灌注定义为初始液体复苏治疗后持续低血压或血乳酸水平≥ 4 mmol/L。
②复苏治疗的目标：最初6小时内的复苏目标应当包括以下所有内容：中心静脉压(CVP) 8–12 mmHg、平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg、尿量≥ 0.5 ml/kg/hr、中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度(ScvO2) ≥ 70%，或混合静脉血氧饱和度(SvO2) ≥ 65%
③复苏治疗的措施：
充分液体复苏：初始液体复苏治疗宜使用晶体液(≥ 30 ml/kg)；当患者需要大量晶体液复苏时，可考虑使用白蛋白；由于人工胶体液显著增加患者发生急性肾损伤、肾脏替代治疗甚至死亡的风险，建议不要使用或充分考虑风险及获益后谨慎使用。
适时使用升压药物：经过充分液体复苏治疗后若患者仍持续低血压，可以考虑使用升压药物，如去甲肾上腺素；如选择使用多巴胺，应警惕多巴胺引起的快速性心律失常。
必要时强心治疗：如果患者血管内容量充足，平均动脉压满意，但仍存在持续低灌注表现，可以考虑使用多巴酚丁胺或在升压药物的基础上（若已经使用）加用多巴酚丁胺。
当血管内容量充足或没有组织低灌注表现时，可以考虑限制液体入量，避免不必要的容量负荷过多。
2.呼吸系统的支持治疗。
若患者出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或其他导致急性呼吸功能衰竭的情况时，应根据病情积极开始氧疗，并及时评估患者的治疗反应。
若需要使用有创机械通气，目标潮气量应设置为6 ml/kg（理想体重）。
监测患者的平台压力：被动吸气患者初始平台压力应≤30cmH2O；对于ARDS患者，推荐采用允许性高碳酸血症策略；为减少误吸风险，预防呼吸机相关肺炎，接受机械通气时应保持床头抬高30°。根据患者病情变化，应根据脱机治疗方案，定期进行自主呼吸试验，以尽快撤离机械通气。
3.血液制品输注。
一旦组织低灌注得以纠正，且病情没有心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或乳酸酸中毒等特殊情况，成年患者的血红蛋白< 7.0 g/dL可考虑输注红细胞。
①若没有出血或没有计划进行有创操作，无需输注新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常。
②当血小板计数≤ 10,000/mm3 (10 x 109/L)时，即使没有明显出血，也应预防性输注血小板；如果患者有明显的出血风险，当血小板计数≤20,000/mm3 (20 x109/L)时，应预防性输注血小板；存在活动性出血、手术或有创操作时建议维持更高的血小板水平(≥ 50000/mm3 [50 x 109/L])。
4.血糖控制。
应根据治疗方案管理血糖，控制血糖水平<10 mmol/L,采用毛细血管血进行床旁检测可明显高估血糖水平，需要谨慎解读。
6.营养支持治疗。
应根据患者耐受情况，尽可能在48小时内开始经消化道喂养；急性期可实施低热卡喂养；仅当无法进行肠内营养且预计7天内无法恢复时，方可考虑进行胃肠外营养。
8.肾脏支持治疗。
横纹肌溶解患者应充分水化并碱化尿液；出现急性肾脏功能衰竭，严重酸碱和（或）电解质紊乱，利尿治疗无效的充血性心力衰竭，是肾脏替代治疗的适应症。
9.肾脏替代治疗的适应证。
血流动力学不稳定时优先选择持续肾脏替代治疗而非间断治疗模式，无证据表明肾脏替代治疗或其他血液净化治疗措施通过清除毒素改善临床预后，应根据临床经验和病情，在充分考虑可能并发症的基础上谨慎使用。
10.抗感染治疗。
蜂蜇伤属于非感染性疾病，早期无需使用经验性抗生素，重视各种感染控制措施，有效预防医院获得性感染。
全文完。
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