文/赖清辉

医生们的字迹之潦草早已饱受诟病，甚至早就变得见怪不怪。以至于老百姓哪天碰到一位规规矩矩写字的大夫，反倒会觉得非常稀罕，甚至误以为这是新来的医生或是资历浅的医生。目前只要是医生手写的医疗记录，仿佛总有很多人会抱怨如“鬼画符”、“天书”一般，让人根本“看不懂”，无论中医西医，皆是如此。令人感到有趣的是，这种障碍似乎在医生和医生之间、医生和护士之间、医生和药师之间却没有那么大。当患者拿着医生龙飞凤舞的处方到药房或售药处取药时，药师们一般可以毫不费力地辨认出那些药名并交付给患者。于是人们就会产生这样的疑虑：这些“涂鸦”处方是不是医生和专业人员之间约定好的“暗号”，是用来防止病患到其它地方购药或治疗的。

当下我国医患关系日趋紧张，出现怀疑医师潦草的字迹里隐藏着逐利冲动的想法并不奇怪。然而那些猜测却并非全是全部事实。实际上，医师们字迹潦草的现象并非我国独有，几乎全世界的患者对医生们糟糕的书法都显得颇有微词，因为很多医疗差错直接缘于医师们潦草的字迹。据美国国家科学院医学研究所的报告显示，每年全美由于医疗差错死亡的人数，超过了因高速公路交通事故、乳腺癌或艾滋病死亡的人数；医疗差错中用药错误排在所有错误发生率的第四位，用药错误中最主要的原因就是处方错误，医生们潦草的字迹是造成处方错误的重要原因之一。

                                            惹祸的处方

另据美国国内权威媒体报道，因为处方笺难以辨识的字迹所引起的医疗错误每年造成逾7000人死亡。每年一些完全可避免的药物使用失误造成150多万美国人受到伤害。导致美国医学会曾在7年内颁布3条政策以敦促医生们“改进潦草的处方笔迹”。2000年英国医学杂志（BMJ）曾报道了一桩官司：美国一名医生为心绞痛患者开具了“硝酸异山梨酯20mg，每6小时一次口服（Isordil，20mg，Q6h）”的处方，然而由于字体过于飘逸，药师将Isordil误认作Plendil（波依定，降压药），导致患者过量服用后心脏病发作，数日后死亡。最终法院认定处方医师和药师负同等责任，各赔偿患者家属225000美元，真可谓是4个字母引发的人间悲剧。

如此看来，全世界的医生们似乎都有同一种“把字写不清楚”的倾向或习惯。这莫非是从事医生这个职业的人们同时中了邪？来自美国和英国的两位学者对此进行了专门研究（论文发表在1996年BMJ上）。他们选取了209名卫生服务人员作为研究对象，其中包含82名医生。给他们10秒时间写下一句话：“Quality Improvement is the best thing since sliced bread”，然后进行笔迹鉴定和统计学分析。最后结论是医生们的笔迹并不比非医生更加潦草。在实验中之所以选择在短时间内写下句子，为的是在一定程度上模仿医疗工作时的情况。在解释为什么在公众观念里“医生的字迹要比其他职业的人更加潦草”时，他们提出了这样的看法：这也许是由于医生的字迹潦草可能意味着个人健康的高风险，由于公众对自身健康情况的高度关注，因此对此类文件的准确性和可辨识性较其他专业文件有着更高期待。一旦发现字迹无法辨识，就会对该字迹产生“坏的”或“潦草的”评价。

不过在我国，很多人认为医生的处方出现字迹潦草变成“天书”的最直接原因，是因为医生不希望病人知道自己给他（她）开了什么样的药物。或者如开篇所说，在当下中国医患关系非常紧张的情况下，医师书写潦草字迹的处方里隐藏着巨大的利益纠葛。其实，我们医生除了在书写处方有“不认真”的因素之外，还要承受着很多因素的左右与干扰。总得来说，主要有以下四个方面：

                                            潦草的处方

首先，医疗投入不足和以药养医的环境导致医生处方字迹潦草。

虽然北京已经开始试点“医药分开”的医改措施，但在我国大多数的医院，医生们的收入依旧要靠给医院创造了多少业务量来决定，而药物收入又占了医院收入或医生工作量的半壁江山。如果处方写得工整明白，许多患者就有可能不选择在医院买药，而去选外面价格低得多的药店购买。在医疗卫生投入严重不足，以及当前诊疗费用严重低于劳动成本的医疗背景下，一半的业务收入不见了，医院及医生们又如何能够承受由此带来巨大的经济压力？所以，以药养医的规则或许是处方潦草的最根本原因。

其次，紧张的医患关系和逃避沟通的机会造成医生处方字迹潦草。

现在，医生在书写的各种医疗文书的过程中出现字迹潦草的现象，也是目前医患关系日趋紧张下的一种特殊产物。“是药三分毒”，对于某些医生而言，不让病人知道自己开了什么药物，就有可能会减少很多麻烦。因为在现实中一些不恰当的药物使用，或是因为其他原因，患者服药后出现了身体的问题，只要患者不知道医生给开了什么药物，就很难去找医生理论。医生抱着这种侥幸心理，出现字迹潦草处方就不足为奇了。而医生不愿意让患者看懂处方内容等于不愿意满足他们的知情权，也就等于不愿意与病人进行足够的沟通。那样看起来，医生减轻了负担，似乎省力又省心，但这却是一把双刃剑，医生把处方写的潦草，逃避与病人的沟通，甚至草草几分钟就开药打发了病人，患者可能会满意这样不透明的医疗服务吗？这对于缓解目前紧张的医患关系非常不利。

再次，医疗资源配置不合理和工作压力造成医生书写处方字迹潦草。

由于我国医疗资源配置不够合理，很多医院门诊人满为患。医生在日常工作中所面临的时间压力往往比前面描述的“10秒内写下一句话”更为严苛，医生们每天必须接诊大量的患者，少则数十，多则过百，在过大的接诊压力之下，为了节省时间，那些潦草的处方相比一般情形，就更容易发生了。其次，在我国无论是门诊还是住院部，医生们要完成的文字工作都是连篇累牍，且大部分为具有某种套路特征的专有名词的集合。这些专有名词在被反复书写之后，字形笔画便难免会向“神似”的境界迈进。有学者研究发现：在内科，由于疾病诊治对病史和检查的记录要求相对更高，故而字迹较为清楚；在外科，对病情讨论分析的要求较内科为低，多数治疗以手术为主，因此字迹更加潦草。国外的情况与我国类似：一个来自西班牙的研究报告中，118份病案里有18份字迹难以辨认，意义模糊，其中外科病案就有16份，内科仅有2 份。

最后，医疗专业的特点和医疗文书的特殊性导致医生书写的字迹潦草。

由于医生书写的医疗文书包含大量专有名词和药物名称，其中夹杂着英文、英文缩写甚至拉丁文，还有许多中文简称，因此非医疗业内人士阅读时难免感觉如坠五里雾中。即便是同行，阅读非本专业领域医疗文件时也会遇到困难，特别是赶上那些笔法飘逸的，就只能望纸兴叹了。对药师而言，由于每天都要面对医生们的处方，久而久之对笔迹的判别力就会越来越高，因此并不难辨识药物品名。不过就是如此，还是难免发生美国那样的悲剧。对医生自身而言，书法糟糕也不是什么好事：首先容易造成医疗差错，医疗差错一旦发生，后果往往比较严重，害人害己；其次糟糕的笔迹也会给我们医生们的临床研究带来不便。当需要回顾，收集和总结病例时，凌乱的字迹仅能提供有限的线索，治疗的经验不能很好保存是一件非常可惜的事情。

笔迹是一种带有强烈个人色彩的特征。医生和教师一样，都属笔迹公开化程度较高的职业。相对于教师，医生的书写责任更大，要求更高，错误书写和涂鸦书写的危害也更大。医生虽然整体并无字迹潦草的倾向，但因为工作环境、压力和专业特点，医生的书写对于普通老百姓来说普遍难以辨认，当然确实也有部分医生惯于龙飞凤舞，但写字惨不忍睹的人士其实各个行业都有。消除医生涂鸦、特别是处方涂鸦，减少医疗差错是全世界共同面对的问题。国外对此已经有了不少研究和尝试。一篇发表在2003年Am J Manag Care的文章就分析了医生处方潦草的影响因素，包括患者年龄，性别，居住地，诊断数目，就诊时间等多个因素被认为与医生书写潦草有相当大的关联性。部分药物名称拼写类似也在一定程度上增加了处方错误的风险。针对上述情况改进就诊环境，改进药物名称等举措能够一定程度地减少处方错误。

综上所述，无论如何，潦草处方引起的种种公害应该引起社会重视。政府职能部门要做的，不仅仅是出台那些管理潦草处方的规定。更关键的是在于要尽快加大新医改的进程，彻底地铲除以药养医的规则，尽快地实现医药分离，并加大对医疗机构的药事管理力度。只有如此，处方潦草的相关问题才有可能得到根治，也才能更好地促进安全用药。当然，最直接的方法就是改用电子处方和打印处方。

注：目前我国已经广泛开展了打印处方的工作，和以前相比，患者至少不用再猜测处方上面那些云山雾里的字迹了。不仅如此，住院病案的印刷化改革也在不断推进中，相信过不了多久住院患者出院时就能看到整洁的住院记录了。不过，这些并不是真正意义上的“电子病历”，只是手写病历的印刷化而已，距离电子病历所需的那种医疗文件信息化，数字化和网络化，还有漫长的路要走。所以，医疗病案文书的“涂鸦”现象还是会在一定的范围内存在下去！

全文完。

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