要点：

5氨基酮戊酸（5-ALA）光动力疗法（PDT）在中重度痤疮治疗中的应用

   光动力疗法又被称为“照红蓝光”。看似比较简单的一件事，其实背后蕴藏着不少学问。华山医院项蕾红教授在本次CDA年会上报告了使用5氨基酮戊酸（5-ALA）进行中重度痤疮光动力疗法的共识。

光动力疗法治疗痤疮的机制

1、直接杀灭痤疮丙酸杆菌

已有广泛认识，PA（痤疮丙酸杆菌）是痤疮的重要发病原因。在PA生长过程中，会分泌内源性卟啉（主要是粪卟啉III和原卟啉IX），该物质对于蓝光和红光有显著的吸收峰，因此，照射蓝光和红光，可以靶向性地作用于BL，发生强烈的光化学反应形成活性氧簇（ROS），直接杀灭痤疮丙酸杆菌。

卟啉对于蓝光的吸收峰更为明显，但是蓝光能量密度低，而且穿透力比较弱（波长短），所以项教授在临床上倾向于用红光。

（文献来源：Mariwalla K, Rohrer TE. Use of lasers and light-based therapies for treatment of acne vulgaris. Lasers Surg Med. 2005 Dec;37(5):333-42.）

 

2、破坏皮脂腺，减少油脂分泌

在正常皮肤中，皮脂腺对5-ALA的摄取率最高，转化成光敏剂PpIX（protoporphyrin IX，光卟啉IX）在皮脂腺高度富集，当接受特定波长的光源照射后，发生光化学反应，破坏皮脂腺，皮脂腺萎缩，直接减少皮脂分泌。这种破坏是可逆性的。

（文献来源：W Hongcharu, CR Taylor, Y Chang.Topical ALA-photodynamic therapy for the treatment of acne vulgaris.J Invest Dermatol. 2000 Aug; 115(2):183-92）

图片来源：http://www.nature.com/jid/journal/v115/n2/images/5600771f5.gif

A、做PDT前；B、PDT后2周；C、PDT后10周；D、PDT后20周

在恢复阶段，观察到皮脂腺单位数量较治疗前减少，但仍保留了正常的结构。皮脂分泌减少改变了PA的生存环境，间接起到了抑菌、杀菌的目的。

3、改善毛囊口角质形成细胞的过度角化，改善毛囊口皮脂腺开口的阻塞。

l  光动力治疗后，部分表皮可以发生轻微坏死；

l  病理上可以看到棘层中部到颗粒层的角质形成细胞发生空泡化，细胞出现凋亡，从而改善毛囊口的阻塞。

4、促进皮损愈合，预防或减少痤疮疤痕残留

n  红光穿透性好，细胞中线粒体对红光的吸收最大，在红光照射后，线粒体过氧化氢霉活性增加，新陈代谢增强，使糖原的含量、蛋白质合成和ATP分解增加，从而加强细胞新生，同时也增强白血球的吞噬作用，提高机体的免疫功能。

n  低流量的红光还使巨噬细胞释放细胞因子，刺激成纤维细胞增殖，产生生长因子，从而加快损伤组织的修复。

（图片来源：Mitchel P. Goldman主编，李峻亨主译，光动力疗法与医学美容）

PDT治疗痤疮临床方案推荐

三个关键：

l  光敏剂浓度、剂量、封包时间、光源的匹配非常关键

l  蓝光激活PP的效力较红光强40倍，但红光穿透皮肤的厚度(约550μm)较蓝光深(约90~150μm)，能更好地作用于皮脂脂腺，因此红光能产生更有效的光动力反应。

l  高浓度光敏剂、长时间封包会产生较多的不良反应，大部分人不能耐受，所以低浓度、短时间封包、红光光源的PDT是一种较为可行的方案。

方案推荐

参  数
光敏剂	5-ALA
治疗浓度	2.5~10%（根据耐受性和反应程度调整，常用5%）
光源与波长	LED光动力治疗仪，红光波长633±10nm
封包时间	0.5~2h，常用1h（可根据情况进一步调整）
照光	照光时间：20min（可作个体化调整）； 能量密度：72~126J/cm2； 距离：20cm
疗程	疗程：3~4次治疗为一个疗程，推荐治疗间隔为7~14天。
治疗随访	治疗间隔：2个月

华山医院在2008年组织了十多家医院研究了单纯红光照射与低深度ALA-PDT疗法治疗寻常型痤疮的临床对照状况。其中华山医院完成了30例患者自身半脸对照，单纯红光照射有效率46.7%，ALA-PDT组则为76.7%。

研究统计了治疗不同次数后的痊愈率：

治疗次数	1次治疗	2次治疗	3次治疗
痊愈率	2.33%	13.95%	29.93%

从这个结果来看，至少要3次治疗才会有较好的效果。

而且治疗后2个月进行访视，痊愈率有进一步提高（至37%），因此连续治疗3~4次，间隔2个月后再进行新的疗程。

PDT术前准备事项

l  根据病史排除卟啉类物质过敏者、服用光敏性药物者

l  充分沟通，签订知情同意书

l  治疗前不能使用任何化妆品，治疗时彻底清洁面部

l  治疗前前对皮损处进行处理，尽可能去掉角质层（以便光的入射）

PDT常见不良反应及处理

反  应	处  理	备  注
轻微潮红和水肿 （治疗后1~2天）	正常反应，不需要特别处理。若皮肤红肿明显，可常规采用冷水每日湿敷
皮肤干燥脱屑	冷敷或使用保湿剂
痤疮一过性加重 （反应性痤疮）	无须特别处理，并应鼓励患者继续治疗	有临床经验表明出现反应性痤疮者的远期疗效优于未出现反应者。
色素沉着	一般可于一个月内自行缓解，在此期间应当注意防晒

PDT适用的情况

l  传统治疗方法无效，或无法控制的

l  不合适采用抗生素（或）和维A酸治疗的

l  不能耐受外用药物治疗的

l  较严重的痤疮、有肝肾功能损害的

l  特殊职业不适合采用药物治疗的（如运动员、高空作业者）

l  容易形成瘢痕造成美容问题的重症病例

ALA-PDT禁忌症

l  光敏性疾病患者（SLE、慢性光敏性皮炎等。冰寒注：SLE=systemic lupus erythematosus 系统性红斑狼疮）、皮肤光过敏、卟啉症、对卟啉过敏者；

l  对局部使用盐酸氨酮戊酸溶液中任何成分过敏者；

l  孕妇及哺乳期妇女；

l  服用光敏性药物者。

由于5-ALA-PDT治疗痤疮费用较贵，所以一般可先寻求其它的治疗方法，将它作为一种重要的备用治疗方法。

北大吴艳教授分享痤疮的果酸治疗

吴老师皮肤保养得极好，而且人也非常漂亮，有木有？

化学换肤对痤疮的作用机理

l  促进毛囊角栓脱落（我们知道毛囊角栓在痤疮发病中起重要作用）

l  调整角质细胞的排列

l  GA（glycolic acid，乙醇酸、甘醇酸）具有杀灭PA的作用。30%GA（PH1.5, 3.5和5.5）能够杀灭PA。有类似诺氟沙星的效果，5min内将PA数量减少到100CFU/ml以下

l  促进表皮和真皮透明质酸的表达

因此可用于如下皮损的处理：

l  粉刺

l  炎症性皮损

l  炎症后色沉PIH

l  痤疮瘢痕

LHA换肤

l  LHA是Lipohydroxyacid的综合，是一种水杨酸的衍生物

l  比水杨酸溶解角栓的效果更好，可以减少56.6%的粉刺，水杨酸为48.5%

l  对于炎症性皮损效果不明显

l  和水杨酸相比，OHA的耐受性更好

GA换肤的禁忌症

l  活动性单纯疱疹、寻常疣

l  在6个月内口服过维A酸类药物

l  口服可以导致色素增加的药物，如避孕药、四环素

l  近期作过手术，有正在愈合的伤口、近期接受过放射治疗、六个月内做过冷冻治疗

l  对光防护不够/日晒伤的，常见于运动员、渔民

l  有肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩病史

l  孕妇

l  有不现实期望值或者精神疾病的

GA换肤可能的并发症

l  红斑、刺痛、瘙痒、烧灼、紧绷、轻度水肿和脱屑，在一周内逐渐消失

l  口周皮炎、痤疮加重、单纯性疱疹发作

l  炎症后色素沉着或减退

l  持久性红斑

l  瘢痕

l  过敏反应

效果

一项针对18人的治疗统计表明，治愈率为39%，明显改善占61%，总有效率100%。效果不理想的均为轻度痤疮患者，皮损以粉刺尤其是白头粉刺为主的。

         冰寒在现场与吴艳教授请教了关于复发率的问题，吴老师坦承换肤后复发率大约是70%。这说明果酸换肤可以取得一时的效果，痊愈率并不是特别高，而复发率相当高。

         这提示除了做果酸换肤治疗之外，针对发病的原因进行恰当的日常保养、护理，都非常重要，否则只能不断继续换肤到50岁，换肤的人生将是十分悲惨的。

         从现场展示的病例照片来看，并没有恢复到大家所追求的完美状态，这说明果酸换肤可以作为痤疮治疗的重要手段之一，但仍然需要联合其它方法共同改善。吴艳老师也对这一主张表示认同。

痤疮疤痕的点阵激光治疗（华山医院卢忠教授和广州军区总医院杨慧兰教授）

痤疮疤痕是怎么形成的？

如冰寒在微博中所讲过的那样，痤疮疤痕是炎症较深，损伤了表皮的基底层，表皮丧失了无痕修复的能力，于是真皮中纤维增生填充伤口，有的形成凸起，有的形成凹陷，不一而足。由于这些疤痕是实质性的，所以无法用普通的护肤品去除，必须采用医学美容手段解决，通常有磨削、注射（针对凸起疤痕），随着技术的发展，点阵激光成为流行而有效的改善方法。

点阵激光是怎么回事？

         说简单一点，点阵激光是通过特殊控制后，能够发出多点状光束，形成阵列的一种激光方式。通常临床上用于治疗痤疮疤痕的波长是1500~1550nm之间，这个波长刚好可以到达真皮层，也不于造成过度的伤害。

         点阵激光仍然是利用了激光的光热效应。当激光光束到达真皮后，受照射的靶物质迅速产生热量，热效应使胶原蛋白变性，于是激活身体的修复机制，重新长出新的胶原纤维及弹性纤维，因此可以视为一种破坏性得建过程。

         而点阵激光的光束是点状的，相对于大的激光光斑，可以形成，从而减少了对皮肤的伤害。示意图如下：

         由于点阵激光可以深入到达真皮并导致起效，优点非常明显，对于和真皮相关的问题十分有效，手术造成的损伤也可控，恢复期非常短。

点阵激光的应用

l  去皱纹

l  去妊娠纹

l  改善毛孔器质性扩大

l  痤疮疤痕

l  皮肤光老化

图：点阵激光对光老化的改善效果（来源：华山医院卢忠教授关于点阵激光的报告）

广州军区总医院皮肤科杨慧兰教授也就点阵激光治疗痤疮疤痕分享了多个案例，效果很好，当然也不能奢求完全恢复到没有发生痤疮之前的皮肤状态。但对于重症患者，改善是显而易见的。

图：19岁患者用点阵激光改善痤疮疤痕的过程与效果（来源：杨慧兰教授痤疮疤痕治疗报告）

第八届中国皮肤科医师年会关于痤疮的部分整理总结到此告以段落。听完各个专场的报告，我有不少收获，同时也有颇多感慨，甚至也有牢骚。接下来一篇，我就写写自己的感受吧。