导尿术诱发患者病情加重死亡

【事情经过】

    2010年6月25日，患者李某因“言语含糊伴左侧肢体无力4小时余”，由家属送其到某医院就诊，诊断为：1、脑梗塞；2、高血压病3级；3、冠心病。并于当日收入医院治疗。

    入院后，经过治疗，患者病情逐日好转。7月4日早上（入院第十天）主治医师查房时认为患者没有出现偏瘫，而且恢复良好，可由重病房转入普通病房，并要求患者多下床活动，尽早康复出院。

    7月6日晚上9点30分左右，患者感觉小便吃力，于是家属将此情况告诉值班医生。值班医生察看患者后对家属说：“是前列腺问题，一般老年人都会有，插根尿管好了”。之后值班医生取来导尿包，同时要求家属回避。约10分钟后，值班医生单独走出病房，跟家属说：“我去叫泌尿科医生。”过了一段时间，值班医生陪同泌尿科医生直接进入病房。大概又过了10分钟左右，医生招呼家属可以进病房。家属进入病房后，发现被子、床单、患者的病服上都有大片血迹，尿袋里有血尿，患者同时诉说下腹痛。值班医生解释说：“插尿管的时候有所损伤，慢慢会好的，痛是因为尿管现在插在下面。”

    7月7日中午，患者突然脸色发紫，全身发抖，出现呕吐、腹泻、身体发烫的状况，家属急忙告诉医生，这时测量体温达40度，随后又迅速升至40.7度。自此开始，高热不退，腹泻持续不断，全部呈水样状。下午17：00，泌尿外科医生会诊，诊断为“前列腺增生，急性尿储留，膀胱痉挛”。

    7月8日凌晨3:30，患者仍然高热、严重腹泻、呼吸急促，内科会诊，考虑“FOU 急性胃肠炎？胆道感染？”7月9日，患者病情进一步加重，高热、严重腹泻、呼吸更为急促。

    7月10日，患者昏迷，转入重症病房。7月11日凌晨5：08，患者去世。

【诉讼过程】

    患者去世后，家属与医院多次协商无果，医调委调解也没有效果。患方认为患者死亡是导尿术损伤过重所致，医院则坚持认为自己的诊疗行为没有过错，患者死亡是自身疾病发展的结果。于是，患方起诉到法院。

    起诉后，法院委托医疗损害司法鉴定，第一次鉴定认为不构成医疗损害，患者死亡是自身疾病发展所致。患方不服，申请重新鉴定，重新鉴定认为：患者系多种疾病在身，发病后伴发全身感染，出现急性尿储留，医方在实施导尿留置术后，次日体温升至40度，嗣后持续高热并出现多脏器功能衰竭，说明导尿术诱发疾病加重。另外，医方对导尿后出现高热的处理存在不力，与病情加重并死亡有一定因果关系。

    鉴定后，双方均没有提出书面异议，法院据此将进一步审理。

【律师评析】

    导尿术，在临床上是很常规的一个操作，甚至比拔牙、穿刺的风险更小。可是，本案中，导尿术后，患者突发高热、寒战，呕吐腹泻，病情急剧恶化，5天之后即死亡。依据鉴定，导尿术以及术后处理不当与病情加重和死亡存在因果关系。因此也再一次提醒医生和患者，再小的操作也可能引发严重后果。

    本案中，医患双方各执一词的焦点在于，患者死亡完全是自身疾病发展的结果，还是与医疗过失行为有关？我们可以进行如下分析：

    一、导尿术操作损伤患者尿路；

    1、依据《临床技术操作规范（泌尿外科分册）》，导尿术属于有创手术，应当排除禁忌症，以及操作时“严格按照无菌操作要求，先打开导尿包，用无菌镊子取0.2%的碘伏棉球，以尿道口为中心进行常规外阴部消毒，铺无菌孔巾”，在注意事项中再次提到“1、严格遵守无菌操作规范；2、动作宜轻柔... ...”。

    2、7月7日尿液化验显示：1、颜色：红色；2、尿隐血：+++；3、红细胞计数：27774.9；4、高倍视野红细胞：4995.5/HP。另外，7月6日晚22:40，给患者插尿管时，33床病人也在场。事后他描述了患者出血、疼痛的场景，这些都能说明值班医生操作不熟练，损伤患者尿路，导致严重出血和创伤。

    二、尿路损伤后患者出现高热，说明导尿术诱发病情恶化；

    患者接受导尿术造成创伤和出血，除了上述客观证据，医方对此也不否认。导尿术后第二天，即7月7日中午，病程记录为12:30，“患者全身发冷发抖，并呕吐腹泻，予心电监护。目前体温40摄氏度，无明显咳嗽咳痰”。

    不难看出，无论从时间衔接上，还是患者当时的体检情况，以及之后的各项检查，都说明导尿术与高热存在因果关系。

    三、出现高热后处理不当，导致患者病情恶化并死亡。 

    1、患者导尿后出现病情变化，值班医生以及科室都没有重视，没有必要的观察、监测以及处置，没有即时拔除导尿管，行膀胱造瘘术，直到第二天下午才有泌尿外科会诊；

    2、患者在导尿术后虽然出现严重创伤和出血，但没有测量体温，在7月7日12:30发现高热（全身发冷发抖，并呕吐腹泻... ...体温40摄氏度）, 护理级别还是二级护理，没有生命体征的监测和记录，内科会诊也是到7月8日凌晨3:30，延误了患者的及时救治。

    综上，不难判断，导尿术与患者病情加重有关，并且导尿术后医方处置不当，导致患者病情恶化死亡。

                                                        卢意光律师

                                                        2013年8月25日于上海