【案情摘要】

    患儿王某，男，3岁。2010年1月6日凌晨3：00，因发热一天，在家人陪同下到某医院急诊，测量体温37.8℃，予抗炎治疗。当日下午17：00再次就诊，热降，查手心、足底处见几枚小丘疹，色淡红，压之褪色，临床考虑“手足口病？”当日23：30，第三次就诊，患儿精神差、出汗多、面色苍白，手足、臀部皮疹，HR100次/分，收住院。入院后，拟进行常规生化及病原学检查，但未能执行。1月7日3：55，患儿病情突然恶化，出现烦躁、气急、激烈咳嗽、咳出粉红色泡沫痰等，予雾化吸入、镇静处理，但当班医生未及时请上级医师会诊，后患儿病情持续恶化，出现神志不清，面色发绀，予抗感染、雾化、平喘，测血氧饱和度85%。6：30，经抢救无效死亡。

    患儿死亡后，经尸检认定患儿死亡原因为“病毒性脑炎”。

    【诉讼过程】

    患儿死亡后，案件起诉到法院，由于本案涉及医疗专业问题，故法院委托进行司法鉴定。法院依据最高院的司法解释，委托某医学会进行鉴定，医学会出具鉴定分析意见：患儿起病特点及病理变化均符合手足口病诊断，其预后凶险，死亡率极高。当班医生对该病的严重性认知不足，未能意识到其预后，向家属交代病情不够，医患沟通不到位。患儿病情加重时未能及时向上级医生请求技术支援和诊治指导，治疗和抢救措施不到位，且治疗和抢救过程病历记录不完善，违反病历书写规范。但鉴于手足口病（重症）病情进展迅速，患儿死亡与其疾病发展特点密切相关，与医疗行为的缺陷无因果关系。综上分析，本病例不构成医疗事故。

    原告不服鉴定结论，申请重新鉴定，法院委托某司法鉴定机构重新鉴定。鉴定认为：医院对患儿病情的严重程度及预后认识不充分，诊疗、护理措施不到位，存在医疗过错，对患儿疾病诊治有不利影响，存在因果关系，建议参与度为次要责任。

   鉴定后，原告发现被告在重新鉴定前提交了一份《抢救记录》，但未经质证。

   法院开庭审理本案，原告提出，由于被告在重新鉴定之前，单方面提交《抢救记录》，该抢救记录在患儿死亡半年后，重新鉴定之前，被告重新书写，明显不真实，且未经原告质证，故鉴定结论失真，被告至少应当承担主要赔偿责任。

   被告辩解说，医疗事故技术鉴定认为不构成医疗事故，被告不应当承担赔偿责任。

   开庭前，原告申请鉴定人出庭，法院同意并通知了鉴定人，鉴定人当庭表示，如果病历资料不真实，被告应当承担更大的责任。

    本案还将进一步审理。

    【律师评析】

一、     如何正确认识鉴定结论的法律地位？

    在医疗纠纷案件中，由谁来做鉴定常常会产生很大争议。一般来说，患方要求到司法鉴定机构进行鉴定，而医方要求到医学会进行鉴定。由于各法院的看法不一，所以，委托鉴定的方式也有不同。

    实际上，鉴定的本质是帮助法庭解决医学专业判断，所以，鉴定机构应当满足两个基本条件，一是公正、二是专业，专业是基础，公正是保障，缺一不可。但遗憾的是，目前鉴定机构在这两方面各有所短，这也是医患纠纷如此纠缠复杂的症结所在。

   我个人认为，法院应当兼听则明，不要迷信一家之言，两种鉴定机构都可以根据事实进行充分的说理，谁说的有理就采用说的结论，只有这样，出具的判决书才有公信力，才能让人认同接受。

二、     病历资料不真实的法律后果。

    医疗诉讼案件一般有三个过程：还原事实、医学专业判断、法律判断。还原事实是第一步，是基础，只有事实清楚，才有可能进行医学和法律上的评价，所以，病历资料的真实性非常重要。

    司法实践中，经常出现的争执是，患方认为病历资料不真实，应当承担全部责任；医方认为是笔误，不足为奇。

    我个人认为，病历资料非常重要，具体到什么地方、什么方面被篡改，是否影响鉴定和责任认定，不能一概而论，如果的确是合理的笔误，则可以接受；如果是故意伪造或篡改，则应当追究法律责任。

    医疗律师除了鉴定会的陈述、法庭辩论以外，在该部分应当发挥更大的作用。

                                                                   上海市康昕律师事务所 卢意光律师

                                                                                    2011年11月24日