工伤保险基金报销之外的医疗费由用人单位承担的法律依据

原创作者：北京市常鸿律师事务所工伤专业律师陈剑峰律师 咨询电话：13910909615

    近期，我们北京市常鸿所陈律工伤律师团队承接了江苏省徐州市鼓楼区一个职业性肺癌二级工伤民事赔偿补差申请江苏高院再审一案。

    徐州鼓楼区职业病单独民事赔偿补差案，一审和二审诉求涉及到工伤保险基金报销之外的自费部分医疗费应当由谁承担的法律问题。

    徐州鼓楼区人民法院一审判决几乎全部支持了职业病工伤患者一方的全部自费医疗费均由用人单位承担，但徐州中院二审判决考虑到一定的过错等综合原因，对职业病诊断之后自费医疗费不予支持。

    在司法实践中，重大职业病工伤案，不少都涉及到工伤保险报销之外的医疗费由谁来承担的法律问题。

    我们团队代理律师认为，工伤保险报销之外的医疗费应由用人单位来承担。用人单位按无过错原则负担。

    我们团队从中国裁判文书网查找到北京有这样三个生效裁判文书对该费用由用人单位承担进行了详细的法理阐释。这三个生效裁判文书案号为别为：北京市第二中级人民法院（2016）京02民终2145号民事判决、北京市第三中级人民法院（2018）京03民终2903号民事判决和北京市高级人民法院（2018）京民申2654号民事裁定。

    我们在此仅对（2018）京民申2654号北京市高级人民法院民事裁定本院认为部分进行摘录，以供此类案件工伤者或其家属或律师同行予以学习参考。此案一审胜诉判决系我们北京市常鸿所陈律工伤律师团队承办的。

    北京高院经审查认为，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。但是，对工伤保险基金以外的费用由谁负担，《工伤保险条例》没有明确的规定。本案中，对杨某因工伤花费的医疗费用、护理费用，工伤保险基金不予支付的部分，一、二审判决由用人单位蒂森某公司负担是否合理，是本案审查的重点。

    原审法院认为，首先，《工伤保险条例》是有关权利保障的行政法规，在行政法规本身规定不明确的条件下，应尽可能朝着有利于劳动者利益的角度进行理解，且《工伤保险条例》强调的是“分散”用人单位承担的风险，并非“替代”风险。在适用工伤保险赔偿的场合，《工伤保险条例》并没有规定用人单位对工伤保险基金不予支付的部分免除赔偿责任。

    第二，从请求权的角度来看，民法和劳动法各自从人身损害和社会保险的角度对工伤事故加以规范，不可避免的使工伤事故具有民事侵权赔偿和社会保险赔偿双重性质。不同国家对此有不同的救济模式，包括取代救济模式、双重救济模式、补充救济模式。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款规定，雇主对雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害的，应当承担无过错责任，依据第三款规定，符合工伤保险范围的不适用雇主责任，但该条款并未对雇员在工伤保险范围外的损失排除由雇主承担。第十二条规定，依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。该条款也没有排除劳动者就工伤保险基金以外的费用向用人单位主张赔偿的权利。

    第三，从现行法律规定来看，《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条规定，职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。《中华人民共和国安全生产法》第五十三条规定，因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。从上述规定可以看出，在适用工伤保险赔偿之外，存在劳动者向用人单位主张民事侵权赔偿的情形。

    第四，对于工伤保险基金不予支付的部分，由用人单位实际负担更符合法律规定的内在逻辑与规范精神。如前所述，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定了雇主无过错赔偿责任。而对于劳动者的保护，若以工伤保险基金完全排除用人单位的人身损害赔偿责任，则会导致工伤保险基金不予支付的部分只能由劳动者自行负担，既违反法律体系的内部逻辑，也会对受害人或者家属有所不公。由用人单位实际负担工伤保险基金不予支付的部分，既分散了用人单位风险，减轻了用人单位负担，又避免受害人获得双份利益，保证受害人得到完全赔偿。

    综上，原审法院依据立法精神、相关法律、司法解释等综合考量，确认由蒂森某公司负担工伤保险基金报销范围外的医疗费、护理费正确，并无不当，应予维持。

    备注：本文系北京市常鸿律师事务所工伤专业律师陈剑峰律师原创第1415篇工伤原创文章。