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腹腔镜在妇科临床的应用

 

    晨间教学在妇科开展至今，时间已经很久啦，今天科室又组织学习了关于“腹腔镜在妇科临床的应用”，学习之余大家进行了充分的讨论，颇感有益，也有应该进一步普及的必要，故将部分转载于此，与大家共勉。

概述

腹腔镜手术是借助光学系统，摄像系统以及微型器械进行操作的一种手术方式。也是微创伤手术的主要形式，它不需开腹，损伤小、对脏器干扰小、出血少、术后恢复快，被誉为妇科良性病变的首选手术模式。

即使是在妇科恶性肿瘤的诊治方面，现在腹腔镜的介入应用发展得也非常快。

治疗范围

腹腔镜目前是妇科附件病变的主要手术方式，对子宫病变需要子宫切除者以及子宫恶性肿瘤如内膜癌，宫颈癌等手术也可以在腹腔镜下实施。另外，如子宫内膜异位症，盆腔粘连，不孕不育等盆腔疾病的检查，在腹腔镜下进行也属适应症。

应用

一、女性不孕不育

女性不孕症的原因非常复杂，受多种因素的综合干预。有文献报道，在不孕症患者当中，子宫因素的不孕占10%，输卵管因素的不孕占40%。

子宫因素与不孕

①子宫畸形②子宫占位病变③子宫肌瘤④子宫内膜病变⑤宫颈病变

卵管因素与不孕

①输卵管假性闭锁：输卵管间质部被内膜碎片、粘液或血块阻塞造成的假性闭锁在临床颇为常见。

②输卵管闭锁

③输卵管扭曲粘连

腹腔镜在不孕不育中的应用

①各种原因所致输卵管伞端因为粘连、包裹不能显示

②输卵管积水、闭锁、管腔不通等

③各种原因所致输卵管粘连、扭曲

④多囊卵巢手术治疗

二、异位妊娠（宫外孕）

1977年Bruhat首先报道腹腔镜输卵管妊娠的保守治疗使其由传统的开腹手术向微创治疗转变；通过腹腔镜来进行异位妊娠的治疗，能够融诊断治疗为一体，及早确诊，避免腹腔内大出血的结局。目前，腹腔镜已经成为异位妊娠治疗的主要手术方式。

适应症

①临床已经明确诊断。

②对于病史不明，诊断不清的患者，可以通过腹腔镜的探查；B超检查发现宫旁有包块，盆、腹腔有积液，平日有腹痛等情况者。

③HCG持续阳性，且刮宫没有阳性发现，同时不能够确诊是滋养细胞肿瘤的，都可以通过腹腔镜的方式明确诊断。

治疗

对于异位妊娠的治疗，目前主要有两个方面，一是输卵管的切开取胚手术，主要应用于还有生育要求的患者。第二是输卵管切除，主要应用于没有生育要求的患者。

三、卵巢良性肿瘤

适应症

①一侧或双侧患有囊肿，年轻需要保留卵巢功能； 一侧卵巢缺如的良性囊肿；可逆性组织缺血的良性囊肿蒂扭转需要保留卵巢组织。以上都可以采取腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。

②不需保留卵巢功能；附件炎性包块导致的CPP，保守治疗无效；绝经期囊肿持续存在等可以采取腹腔镜下附件切除。

四、子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的一种良性肿瘤， 20-25%是在生育年龄。子宫肌瘤是导致子宫切除的主要原因。1988年首例腹腔镜子宫切除的问世，使传统的子宫切除手术迈入了微创伤领域（Reich H，J Gynecol Surg,1989）。腹腔镜子宫切除正在逐渐成为妇科医生采用的常规手术方式。

五、全子宫切除

适应症

①月经过多致贫血，保守治疗无效

②肌瘤引起压迫症状

③生长迅速，疑退变或恶变

④合并宫颈病变

⑤无生育要求

⑥绝经后肌瘤长大

禁忌症

①全身疾病致手术禁忌

②子宫过大（＞20W妊娠）

③有生育要求

六、肌瘤剔除

适应症

①子宫浆膜下肌瘤

②肌瘤引起压迫症状

③肌瘤伴月经过多致贫血

④壁间肌瘤伴有不孕、不育

⑤壁间及浆膜下肌瘤短期内增大迅速

⑥要求保留子宫，肌瘤直径≥7cm，肌瘤位于深肌层，多发肌瘤，阔韧带内肌瘤，子宫增大如12W妊娠是否适合做腹腔镜取决于经验和操作的熟练程度，尤其是对于腹腔镜下缝合的技能。

七、子宫肌瘤消融术

适应症

①浆膜下及肌壁间子宫肌瘤治疗

②不能耐受较长时间手术者

③拒绝肌瘤剔除或手术切除者

方法

双极电针刺入瘤体多点电凝

机理

瘤体内形成多个凝固性坏死区域，达到抑制肌瘤生长、缩小瘤体的目的。

优点

操作技术要求低，简单、易行、并发症少。

八、子宫血管的阻断

腹腔镜下的子宫血管的阻断，是通过破坏子宫的血供来达到使瘤体缩小，减轻症状的目的，

方法

腹腔镜下分离子宫动脉远侧端，双极电凝钳横断凝固，主要是双极电凝子宫动脉与卵巢动脉交界处。

机理

阻断子宫与肌瘤血供，使之萎缩，体积缩小。

适应各类肌瘤。

九、子宫内膜异位症

子宫内膜异位症(EMs)也是常见的妇科疾病之一，发病率10%～15%；它是伴随着盆腔解剖学改变和免疫内分泌异常的病症，主要的临床改变是疼痛和不孕，子宫内膜异位症治疗现代观

1.腹腔镜是最好的治疗

2.卵巢抑制是最好的治疗

3.“三阶段”治疗是最好的治疗

4.妊娠是最好的治疗

5.助孕技术是最好的治疗

十、慢性盆腔痛(CPP)

盆腔内病变：子宫内膜异位症、子宫腺肌（瘤）病、盆腹腔粘连、盆腔淤血以及阑尾病变等；

宫腔内因素：子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫畸形、宫腔及宫颈的粘连等。

十一、EMs与CPP/不孕

子宫内膜异位症引起的慢性盆腔疼痛、不孕，经过传统的妇科检查，没有发现异常，在腹腔镜下，可以看到在骶韧带上异位的结节。卵巢的子宫内膜异位，腹膜的子宫内膜异位，这些都是造成慢性疼痛及不孕的原因。

十二、盆腔粘连与腹痛

腹腔镜下可以观察到卵巢和盆腔的粘连、大网膜的粘连、肠管的粘连等严重的粘连所引起的疼痛，靠传统的超声检查有时候不容易发现病因。

    总之，腹腔镜已被誉为妇科良性病变的首选手术模式。腹腔镜与宫腔镜二者联合是当今医学界提高治疗腹腔、宫腔内疾患及慢性盆腔疼痛诊断和治疗的有效方法。