一例膝关节疼痛患者的误诊分析

黄文川博士

这个病例我曾在《反向思维》中作为典型例子介绍过。它是我在山东省立医院工作时经历的事情，我认为这样的病例讨论多少次都不过分。因此今天我又拿出来，确实它让我们思考的问题很多。

病例介绍：患儿，女，7岁，左膝关节疼痛3年。患儿3—4岁时就诉说左膝部疼痛，特别是在上床睡觉时，诉说疼痛的次数较多。当时父母没有在意，只认为小孩子白天跑的太多。二年前患儿诉说疼痛的次数明显多了，最让父母担心的是患儿疼痛得走路一瘸一拐的。父母带她到当地医院，医生给拍膝关节X光片，未发现异常，诊断为膝关节炎，给予一些消炎止痛药治疗，服药后也未见好转，又去医院针灸、推拿治疗，治疗了几个疗程，膝关节处疼痛也不见消失。父母又带她到大医院看专家门诊，专家又给拍膝关节片，也是正常，专家诊断膝关节炎，建议她回当地医院针灸、理疗治疗。又去针灸治疗一个疗程，疼痛还是不见减轻，反而走起路来疼痛越来越重。患儿的父母为孩子的病操尽了心，花费了无数金钱，可是就是没法治愈她的膝关节炎。我的一个高中同学是患儿的本家，看到患儿的病，急在心里，建议他们到我们医院找我针灸治疗，因为他们认为我是针灸博士，应该能治疗好她的膝关节炎。患儿来看我时带的一大叠X光片是她看病治疗的见证。我详细询问了患儿的病史和治疗过程，并给予一般体格检查。当患儿躺在床上，我发现患儿的双腿是不一样长，左腿要比右腿短了几乎二厘米，这一惊奇的发现改变了患者的求医之路。我考虑患儿的膝关节疼痛是否是由两条腿不一样长引起的呢，首先就让患者做了一个髋关节的X片，X片报告为左髋关节半脱位。现在膝关节疼痛的原因找到了，患儿为什么走路一瘸一拐也明白了。请骨科专家会诊，建议手术治疗。患儿住进了骨科，手术复位后，石膏固定。三个月后取下石膏，患儿膝关节疼痛消失，再经过锻炼，走路正常。患儿可与正常孩子一样玩耍、跑步了。

病例分析：首先谈谈髋关节半脱位怎么能引起膝关节疼痛。我自己理解，我们的身体各个系统是一个平衡系统，包括运动系统。我们的身体两侧这样的对称，也是为了维持运动的平衡。髋关节半脱位，也就是臀部的股骨头出来，跑到关节臼的外面，整个下肢就上移，这条腿就比对侧要短，这样身体两侧的平衡就打破，重心的平衡点就会落到较短的下肢，膝关节的承担身体重量就增加。日久就会出现关节劳损的情况，出现膝关节疼痛。髋关节半脱位本身的疼痛也可放射到膝关节，有时患者只表现为膝关节疼痛。我想这个患儿单纯的膝关节疼痛也是大家误诊的一个主要原因吧。

其次谈谈不是膝关节的疾病但可以引起膝关节疼痛的问题。髋关节半脱位就是一个，还有股骨头坏死、骶髂关节炎、骶髂关节错位、臀筋膜炎、股外侧皮神经痛等。股骨头坏死的早期症状有时就是膝关节疼痛，特别是膝关节的内侧；骶髂关节炎和臀筋膜炎都是臀部的疼痛放射到膝关节，而有时臀部的症状不明显，我近期治疗的二例臀筋膜炎患者就单纯表现为膝关节疼痛，其中一例表现为膝关节内侧的跳痛；有些股外侧皮神经痛的患者也只有膝关节的疼痛。现在关键的问题是怎样区别膝关节的疼痛是膝关节本身的问题还是其他疾病引起。从疾病本身来说，他们都有自己的特征，如股外侧皮神经痛有股外侧的感觉迟钝和过敏；X光、CT和MRI可诊断骶髂关节炎、股骨头坏死和髋关节半脱位，但是任何疾病都不是像书本上那样典型，因此疾病的鉴别诊断显得十分重要。

最后谈谈这个病例误诊误治的原因。我最后发现了患儿的膝关节疼痛的原因，不能说我多么高明，其实从医二十多年，我误诊误治的病例也很多，最重要的是我们怎样从中总结经验，吸取教训，不让误诊误治重复发生。膝关节疼就认为是膝关节的毛病，这是大家的惯性思维，不论是一般医生，还是专家都没有跑出这个思维。膝关节炎治疗了几年，用了许多治疗方法都不见效，反而逐渐加重，我们怎么不想想这个诊断的正确性呢。患儿躺在床上，我就发现她的下肢不一样长，不一样长就有问题，我也不知道她患髋关节半脱位，做个X光检查不就知道了。为什么那么多医生没发现她的左腿短呢。其实医生看病也需要灵感，需要悟性，真的让他们说出当时是怎么想的，有时真的很困难。我想只可意会，不可言传的道理也适用于医生看病。黄博士博客http://blog.sina.com.cn/drhuangnz