深圳恒生医院-精神心理科-副主任医师 吴小瑾

心理治疗是一个连续和循序渐进的过程，现代心理治疗技术，主张治疗在严谨、科学、完善的框架下进行，科学的评估，用理论模型来工作。治疗师如何正确评估来访者，如何制定治疗目标，围绕目标工作，从而确保治疗在正确的道路上进行，从而最终达到治疗目标，都需要在过程中体现出来。下面就用一个认知治疗的个案，来向大家展示这一过程：

1，病历

A ：确认信息：Alex现年24岁，汉族，深圳本地人，男性，大专未毕业，现与父母同住。

B： 主诉：曾有暴力伤人行为，述被过去经历阴影影响，情绪困扰，与人交往不满意。因接触违禁品：氢溴酸右美沙芬（下简称：美沙芬）、大麻，被家人管制，在家人陪同下求诊

C： 现病史：情绪障碍、身心不适、没有安全感、人际交往不良而求诊

首次诊断评估如下：

情绪症状：情绪极端，体验到懊悔、自责、愤怒情绪，自称冷血

认知症状：撒谎、自大感，认为自己有过人的能力；推崇读心术、难以相信他人、思虑过重、猜疑、缺乏信任。

行为症状：虽回避与人交流，但向往与人交流；现阶段没有暴力行为

生理症状：来访时报告一天睡4小时、有时出现耳鸣，营养和精神状态欠佳；曾有服用违禁品晕倒送医；（最高一次服用了68粒美沙芬？）。但可排除明显的器质性生理疾病。

Alex处在本应独立自主的年龄，但他的症状使得家人无法信任他；目前家人给了他的账户一笔钱炒股票，但他无法自由支配钱的使用，以防他用于购买违禁品。他目前能服从家人的安排，但在炒股成绩这件事情上，他向治疗师夸大了自己的能力。

D：精神病史：家属反映，无明确的精神疾病家族史

E：个人史和社会史：Alex出生于一个四口之家，是家中两个孩子中的老二。姐姐大他9岁，已婚，一直给予他关爱；治疗期间，姐姐夫妻数次同来，了解他的治疗情况，并为他缴纳了治疗的费用。与姐姐的交谈，反映出家庭中存在“重男轻女”；Alex的父亲因为决意要一个男孩而超生，被单位解除正式编制至今。Alex的父亲在他童年时对他使用过暴力，有过严厉的责打和惩罚，但最近5年来，行为方式有了很大的改变，转而用柔性的方式。并对过去的行为对孩子造成的影响感到愧疚。患者的父母关系尚可，Alex较少提到自己的母亲。他在8年前高中时期开始有接触美沙芬、大麻、鼻炎水，并曾有服用违禁品晕倒送医的经历（具体物质不祥）。在高中、大专就学期间，他有两次暴力行为（使用凶器）致人重伤，被学校开除。（因年龄未到，和家人为其周旋，未负刑事责任）

他在高一时期曾任班长，给老师很不错的印象？据他自己回忆，认为自己成绩一直不错，而且学习毫不费力，但其父亲只承认其语文成绩不错，曾得过作文比赛二等奖，其他成绩一般。

早年家人曾多次劝他来看心理医生，遭到拒绝。但这次Alex主动愿意来咨询。

F：既往史：Alex有过使用违禁品晕倒送医的病史；使用过暴力、人际关系恶化的历史；来治疗时报告晚上只能睡4小时，有时耳鸣，精神和营养状态欠佳。

G：精神状态检查：Alex的定向力良好，语言表达力一般，主动性良好

H：DSM—Ⅳ—TR诊断：

轴Ⅰ：大麻类物质所致的精神障碍和行为障碍？情绪障碍、习惯与冲动控制障碍？

轴Ⅱ：冲动性人格障碍？反社会人格？（排除）

轴Ⅲ：耳鸣、睡眠减少

轴Ⅳ：心理社会性压力源的严重程度为中度

轴Ⅴ：全面功能评估 评分现状—40，大专早期最佳---60

 

2.，个案的概念化

A：促发因素：多年来社会功能不良，情绪及内心矛盾的压力。

 B：当前认知与行为的横断观点：

促使患者前来咨询的一个内在原因是，当Alex回想到自己过去的经历时，会有抑制难平的懊悔、愤怒、自责情绪，并影响到他的日常生活和人际关系。并且由于使用违禁品，他处在被家人监控的处境；过去的人际关系断裂，感到不被他人接纳和理解。家人虽然对自己很关爱，但这种关爱也是一种压力，让他感到烦闷、失去自由（自由对于我而言，是一个奢侈品）。现在的他，希望得到家人的认同；但对于未来，承认自己不是想得很美，就是想得很糟。他心中的目标是通过学习工商管理，最终个人创业；心目中的偶像是索罗斯、高盛公司那样的传奇公司和人物。但他坦言，他其实不知道如何去做。

Alex有一个这样的自动思维：“如果没有足够的实力，就会被践踏。”并且发展出如下价值观：“成功意味着，必须具有足够先进理念，行为、能力、眼光、才华都超一流的人，才能成功”； “要成功就必须而且只能成为世界上的少数人”。 因而他形成了某些假设：“如果我成为福布斯富豪榜上的富豪，那我的家人就会承认我是一个厉害的人”； “我就能够获得他人的尊敬，获得家人的认可，才可以为自己争取自由”。

在第二次治疗时间，他向治疗师报告，觉得自己存在两个人格：一个是年龄在50-60岁的权威男性，具有准确的预言能力，会告诉他必有些不好的事情发生。在他的心目中，此人严厉无所不能，常告诫他“天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，行弗乱其所为…”，他非常害怕他，被他唆使去做一些伤害家人的事情（例如接触违禁品）。另一个则是年龄在17-18岁的善良女性、腼腆、会鼓励他去做义工、做一个对他人有益的人。

C：认知与行为的纵向观点：在成长的过程中，Alex曾非常惧怕父亲，他提到父亲的一个眼神都足以令他感到畏惧，父亲的形象是威严，他使用“无怒自威、霸气”等词汇描述过去的父亲留给他的印象。回忆过去，仍令他感到难受和凄凉。小学的时候，他觉得自己胆小、懦弱、恐惧，甚至怕黑、怕鬼。他的核心认知：“如果没有足够的实力，就会被践踏”就是那个时候形成的。小学时期，他曾被校园暴力伤害过（被收保护费），并且在高中时经历过一次【绑架】事件（有人用他被绑架的虚假消息讹诈他的家人）。

Alex一旦被否定，他就会变得很不安；为了避免暴露缺点，或接受惩罚，他往往会采用撒谎的方式来逃避责任。然过去在父亲的暴力惩罚下，最后他又只能屈服。尽管Alex对世界有较多的负面推论，但他在心情稳定，不受威胁时（有安全感时），能够对家人抱有一种正面的认知，认为家人是关心和爱护他的，了解自己的行为给家人带来了麻烦和困扰，并为此感到自责。尤其是面对父亲的期盼和回顾过去暴力行为之时（排除反社会人格？）。

D：优势和长处：

Alex具有善良的一面，这帮助他接纳他人的意见。目前来看，他的思维理解能力没有问题，他爱思考哲学问题。治疗动机良好，似乎在某些方面很聪明，并且他的治疗得到了家人的积极支持。

E：工作假设（概念化总结）

Alex过去曾因两次校园斗殴将人打致重伤（脑震荡），被学校开除。这是个“经历过江湖”，但其实仍然保留了较多天性的男孩。他在高一时曾任班长，被老师认为是可造之才，自言文理科成绩都很不错，学习毫不费劲（他对于自己能力的判断，是一种出于自我保护的“自大感”，还是有精神病性的妄想，还有待于在治疗中进一步确认）。

患者在青少年时期（高中开始），使用止咳水、美沙芬、大麻。但首次来咨询时，报告已有半年时间未使用。他曾使用个人化的方式，极力的去对抗过自己内心的恐惧。比如：看鬼片、去鬼屋、听惊悚音乐。

这是一位立志要上福布斯富豪榜上的年轻人，这种对于优秀和成功的疯狂追求，可能会受到生活中的平常人的嘲弄，但心理治疗师由此看到的却是：人内心的脆弱与纠结、人性的复杂与多元，成长的艰难与孤单。患者似乎处在矛盾的两级之间，治疗师看到他的“冷血”中的情意，“麻木”中的敏感，貌似坚定目标后的茫然，暴力后的无奈，内心世界脆弱、敏感，但并没有放弃探索。

3：治疗计划

A：问题清单

1，  害怕成为一个普通人；

2，  只有变得特别优秀才能得到承认和获得自由；

3，  曾使用违禁品，无法得到家人的信任。

4，  不知道怎样才能成为一个受欢迎的人，得到更多的朋友。

B：治疗目标：

1，  增加人际交往能力；接纳作为一个平凡之人的存在（后者为治疗师为其制定）

2，  远离违禁品，保持身心健康；

3，  改善自我功能，增加积极建设性行为。

C：计划治疗：

治疗计划的目的是通过帮助Alex对：“只有特别优异于他人，才具有价值” 的自动思维做出分析。帮助他觉察和认识自己，来改变不正确的认知或者是价值观，加强接纳自己的能力，从而将自身的能量释放在有建设性的新行为，而不是沉湎于幻想，并导致的情绪障碍。通过时间计划表中增加社会活动（如帮助家人做些家务活动、学会关爱他人），从为他人付出中寻求自我价值，从而找到人生中属于自己的位置；每天定期锻炼身体，保持身心健康；同时通过意象练习来增加对不良情绪的处理能力。

4：治疗过程

A:治疗关系：Alex与治疗师建立了信任关系，对于治疗积极的投入；他认为治疗师能够恰当的理解他，而且富于能力。

B：干预/流程

1，首次治疗：摄入性谈话，《问题、资源、疗效》评估表的完成；Alex初来治疗室时，表现出僵硬、拘谨、迷茫、甚至痛苦的神情，治疗师着力于帮助他放松，获得信任感，建立咨询关系；Alex内心有一种恐惧，（如果我把自己真正的一面呈现在他人眼前，一定会遭到拒绝），治疗师接纳和鼓励的态度帮他解除这种恐惧。还有：他的内心害怕的其实是“成为一个凡夫俗子”，治疗师用马斯洛的自我实现五层次理论，来向他解释，先成为一个普通人，才能向更高一级挑战，所以，要勇于成为一个“俗人”。

2，Alex谈到自我的两个分裂，治疗师帮助Alex定义了其中邪恶的力量，告诉他可以称呼其为【老男人】。以此暗示他这是个走向末路的邪恶力量。治疗师使用角色扮演技术，与其扮演的【老男人】对话，目的是让他明白，看似强悍不可一世的【老男人】其实正力不可支，邪恶永远都无法代表真正强大，所以它不过是一个纸老虎。或许是在内心世界的争斗中，首次得到外界力量的支持，Alex获得了某种领悟，他告诉治疗师，他终于认识到，自己其实是可以不听从【老男人】吩咐，或者尝试对抗他的权威。而对于这一点，过去他从未想过。

3，Alex再一次报告老男人的声音，“他越来越过分，不能摆脱他的控制，他是不可战胜的”治疗师认为聪明的办法，不在于反抗，而是设法与其周旋。【你所对抗的，会持续存在】。治疗师与Alex达成跑步锻炼协议，自愿下载跑酷软件，记录并激发自己每天锻炼（只有一个健康的身体，才能装得下一个健康的灵魂）。治疗师带领他做深呼吸练习，报告在做此练习时感觉良好；Alex离开治疗室时向医生的引导和练习表示谢意。

4，填写回顾式作业（报告自己在家填写后，因情绪难平，他撕掉了表格）；咨询师帮助他口头完成表格内容探索，了解他的成长历史；探讨过去没有完成事件对他的影响。(回到原来未完成的事件，把原来不为人知的失望与愤怒的情感表达出来，解决原存的僵局--完形疗法）。

5，姐姐同来，缴纳咨询费用，与家庭（姐姐为代表）的对话，帮助家庭建立对咨询的信心。与Alex讨论对“强大”这个词的正确认识，帮助他认清并接受自己是怎样的人，而不是只希望成为怎样的人，他将更有可能有所改变。治疗师引用了孔子名言：【知人者智、自知之明、胜人者有力、自胜者强！】

6，Alex主动谈及上次家庭作业：自己对“强大”的认识和思考，强大应该是【包含良好的心态、正确的思维，符合现实的生活方式，亲朋好友的支持】。了解Alex最近是否有使用违禁品的情况，得到否定答复。并自我报告：“看山是山，看山不是山，看山还是山”，自己处于第二阶段。对哲学书籍感兴趣；并为其推荐了周国平的哲学书籍。

7，患者自我报告：每天坚持锻炼，没有使用违禁品。与治疗师讨论高中学习时期经历和重要事件，以及曾经对一位女孩的情愫（女孩形象实际上正是他自我人格中的另一面）。因为这是导致他懊悔和羞愧的重要原因。找到悔恨的原因，并把它表达出来，简化原来纷乱的要求，问题便可迎刃而解。

8，与其姐姐洽谈，帮助家人从心理治疗的角度，认识弟弟的一些行为，给予他们一些与患者相处的指导；帮助在家庭中营造一种有利于Alex好转的氛围；帮助Alex体验原来极力排斥自己的另一面，帮助他开始一个整合的历程，超越逃避，迈向健康与和谐。从家人的角度了解患者的过去与现在，以确定治疗在正确的道路上进行；确定下一步治疗目标（家人提到，Alex过去有过报假警问题？与伙伴关系恶化问题）。

Alex开始能够用一种轻松的方式与治疗师互动，并用人情的方式回应治疗师对他的问候。

9，与患者进行逻辑思维与直觉思维的讨论：建议发展一定的直觉思维，多去听、看、触摸、观赏美景、聆听悦耳的音乐。治疗师提问：死人与活人的区别（Alex发展出的联想：活死人？），以帮助其改变【理性的疯狂】，过于相信逻辑，而不懂得表达情感。把精力贯注于“现在”和“此时此刻”，而非虚掷与未来。

意象练习：【七个小矮人，到我温暖的家来做客】。学会【接纳不愉快的情绪】，而不只是设法去逃避它。

10，与患者再一次讨论其人生终极目标，使用垂直下降技术（苏格拉底式提问），成为福布斯富豪榜上的一员对于你意味着什么？→意味着“我是一个有价值的人” →意味着“我在这个世界上可以寻找到一个属于自己的位置”；通过这样的提问让Alex明白，自己的最终目标是什么。 而领悟到实现“寻找一个属于自己的位置”这一终极目标，还有其他的途径，并不是只有通过成为富豪才能实现。

患者在言谈中透露自己失去自由，发现Alex被家庭过于保护，这种保护加重了他脱离了现实生活，而耽于幻想的状况。治疗师鼓励其与父亲发展出一种新型的交流方式，用一种负责任和成熟的态度，争取自由，实现自由，解脱对自己不利的控制。

11，在治疗师多次邀请下，Alex的父亲首次来到治疗室，面见治疗师；与其商谈与孩子共处的正确心态，帮助父亲重新认识一些问题（应付方式，是否是从过去的硬→现在的软，走了两个极端）；帮父亲解除思想顾虑，无需对孩子做无望的打算，但改变需要一个过程。指出父亲对于Alex影响的重要性。进一步在家庭中营造有利于治疗的氛围；和家长讨论过于保护的弊端，适当的信任和放权，对于Alex成长的重要意义。父亲表达了对治疗师的信任，表示会一直支持孩子的治疗进展；并对于治疗师阐述的治疗过程给予了“大开眼界”的评价。

C：阻碍：Alex的问题涉时较长，来咨询时他的社会功能有较大不足，彻底地改变不会在一朝一夕之间完成；虽然目前有些问题似乎很轻松的解决了，但随着治疗进程的深入，肯定会有时候出现停滞不前，甚至似乎会出现某种倒退的情形，需对此有心理准备。

尚不确定他的自大感，是否因精神疾病的问题而导致？还有，他的自我功能和社会功能的恢复，是否能够得到内在优质自我部分的持续支持？

D：结果：从开始治疗，到报告期，共进行了11次治疗。Alex有了很多良性改变，从开始的退缩、畏惧和缓慢，开始变得情绪明郎，脸色健康。与治疗师交谈时显得更轻松和灵活。他向治疗师报告，邪恶男人已经较少控制他，负面情绪不知不觉减少了。

他能够兴致勃勃的与治疗师讨论自己的诸项生活状态，并且按照与治疗师的协定，每天坚持跑步，即使天气变冷也没有松懈；他正在积极阅读哲学和心理学书籍，与家人良性交流增多；其改变得也到了家庭的认可与赞许。