第11届世界胃肠道肿瘤大会（WCGIC）摘要---结直肠癌
上海交通大学医学院附属瑞金医院外科、肿瘤放化疗科
广州中山大学肿瘤医院结直肠科          张俊 陈功

晚期结直肠癌·“无奥沙利铂间歇期”研究

    在晚期结直肠癌（CRC）“停停打打（stop&go）”化疗策略中，为了减少奥沙利铂神经毒性的发生，建议在一定疗程之后计划性停止使用奥沙利铂而用氟尿嘧啶类单药维持，直至疾病进展后再次引入奥沙利铂进行联合化疗。
    法国著名学者德格拉蒙（de Gramont）将OPTIMOX 1和OPTIMOX 2研究及其临床实践中其他符合条件的患者进行分析，旨在观察“无奥沙利铂间歇期”（一线治疗中奥沙利铂最后一次剂量时间到疾病进展后再次引入的时间）对疗效的影响。结果发现，一线FOLFOX[奥沙利铂+5-氟尿嘧啶（5-FU）+亚叶酸钙（LV）]的疗效影响了奥沙利铂再次引入后患者的生存，接受一线治疗达完全缓解（CR）者，奥沙利铂再次引入后的无进展生存（PFS）期和总生存（OS）期显著优于部分缓解（PR）者和疾病稳定（SD）者（P值分别为0.0019和0.0100）。“无奥沙利铂间歇期”也显著影响疗效：间歇期<6个月者，奥沙利铂再引入后的PFS期和OS期分别为3.0个月和8.9个月；间歇期为6～12个月者分别为4.8个月和16.6个月；间歇期>12个月者则为7.1个月和22.1个月（P<0.0001）。无奥沙利铂间歇期每延长6个月，患者对奥沙利铂的耐药率（疾病进展率）将减少50%（分别为52%、24%和11%）。

    陈功点评：这项研究结果有助于指导临床医生在实践中的选择。在“stop&go”策略中的一个问题是维持治疗失败后是重新引入奥沙利铂还是尽快交叉到含伊立替康的二线治疗。如果“无奥沙利铂间歇期”短于6个月的患者，对奥沙利铂重新引入的反应率很低，应尽快交叉到二线治疗；而如果间歇期超过1年的患者，其半数以上重新选择奥沙利铂仍然有效。

局部进展期直肠癌·STAR研究

    意大利一项Ⅲ期临床研究（STAR研究）纳入747例肿瘤距肛缘12 cm、影像学显示有直肠周围脂肪组织或盆腔淋巴结受累的可切除直肠癌患者，并将其随机分为5-FU同期放化疗组（A组）和奥沙利铂/5-FU同期放化疗组（B组）。
    结果显示，A组、B组3/4级毒性发生率分别为8%和24%(P<0.001)，主要为腹泻（4%对15%）。每周奥沙利铂方案不能提高5-FU同期放化疗术前治疗局部进展期直肠癌的局部反应率，但可能对控制远处转移有潜在益处，A组、B组的远处转移率分别为3.0%和0.5%（P=0.014）。

    陈功点评：对于局部进展期直肠癌，术前同期放化疗已经成为标准治疗，而目前氟尿嘧啶类单药增敏同期放化疗方案仍然是标准方案。尽管奥沙利铂对CRC晚期治疗和术后辅助治疗有益，但该研究结果提醒我们，奥沙利铂在局部进展期直肠癌术前同期放化疗中的价值仍值得进一步研究，包括剂量、用药间隔等，但对远处转移控制的潜在益处也肯定了联合化疗的另一优势。
   

专家共识

    也许是由于KRAS基因在预测西妥昔单抗治疗晚期CRC疗效上的成功，各种生物标志物的研究异常活跃，这为个体化治疗提供了越来越丰富的信息。
     在本次WCGIC上，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）/WCGIC专家委员会公布了关于晚期结直肠癌分子标志物和生物学特性的专家讨论共识，主要内容如下。
    1. 标志物主要分两大类：预后预测标志物（Prognostic markers）和疗效预测标志物（Predictive markers），而每类标志物又分为三种，即临床标志物、生化标志物和分子标志物（表）。
    2. 共识推荐，对晚期CRC患者常规检测KRAS状态，且应在治疗开始前就进行检测，可在石蜡包埋组织中进行，原发灶或转移灶均可。越来越多的资料表明，辅助化疗前应检测微卫星不稳定性（MSI），而对年轻（<50岁）的晚期患者或怀疑遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC，又称Lynch综合征）的患者也应该检测MSI。
    3. 个体化治疗应根据治疗目的和各种标志物信息来个体裁量。图为共识推荐的一线治疗模式图，而二线以后的治疗原则包括更换细胞毒药物、不系统使用靶向药物，如果一线未使用贝伐单抗则可二线使用、未接受抗表皮生长因子受体（EGFR）治疗的KRAS野生型患者的三线治疗首选西妥昔单抗/伊立替康，也可选择西妥昔单抗或帕尼单抗单药治疗。
    4. 专家建议将来的研究热点：一线靶向治疗的头对头比较；优化选择KRAS之后的分子标志物，寻找抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗的相关标志物；界定最佳治疗策略，持续治疗、维持治疗还是治疗假期；靶向药物的间歇治疗；新辅助和辅助治疗的最佳策略；KRAS突变患者的治疗策略，新型靶向药物的研发。 

   

  图：转移性结直肠癌的一线治疗策略

表：晚期结直肠癌分子标志物和生物学特性的专家讨论共识

（转载自：爱爱医医学论坛）