“你这个‘傻子’，你都坚持了这么久了，怎么不再多坚持一会儿呢？”年轻的武警战士流着泪说。女记者哭喊着摇他的手：“你醒醒，你老婆还在等你回家呢！”陈坚，在北川地震废墟中掩埋了70多个小时后救出，然而在获救半个小时之后，他却离开了人世。这是一则广为传播的新闻。类似的情况在地震灾区几乎天天发生：杨泽森，北川县副县长，被埋三天后获救，获救10分钟后生命体征却逐渐消失了；张小平，都江堰市五金公司员工，在被埋115个小时后获救，获救1小时后神秘死亡；GXT，映秀小学学生，地震第3天后获救，刚送上飞机，留下最后一句话“妈妈，我好渴！”......。究竟是什么原因造成废墟重压下的人们在获救后早期死亡？为什么他们在废墟中能够坚持那么长时间，反而在解救后却“坚持”不住了呢？这种现象在医学上被称为“挤压综合征”。地震后 ,除直接创伤引发早期死亡之外，位居第二位的死亡原因就是挤压综合征。由于挤压综合征发生于获救后，伤员在庆幸获救而高兴的时侯，殊不知死神却悄悄地向自己走来，所以说挤压综合征是名符其实的微笑杀手、获救后的悲剧！

    何为挤压综合征？

所谓挤压综合征，是指四肢或躯干肌肉丰富的部位，受外部重物、重力长时间压榨、挤压或长期固定体位而造成肌肉组织的缺血性坏死，受压部位肿胀、麻木或瘫痪，出现以肌红蛋白尿及高血钾为特点的急性肾功能衰竭。因病情危重，常合并多器官功能衰竭，其中以合并肾功能衰竭的发生率最高，如不积极抢救治疗，病死率可高达50%。世界上，1944年Bywaters观察了伦敦大轰炸倒塌建筑物中幸存的伤员，首先对挤压综合征进行了详细而系统的描述。研究显示：唐山大地震后，全部伤员中有2%-5%发生了挤压综合征；日本神户地震中，住院伤员有13.8%发生挤压综合征，其中有近半数的伤员发生急性肾衰竭。

挤压综合征的发病病因  

挤压伤是挤压综合征的主要原因，挤压伤是原因，挤压综合征是后果，两者是同一疾病的两个不同阶段。人体肌肉丰富的部位受到挤压，发生缺血、缺氧、变性、坏死等一系列病理改变，称为挤压伤。挤压综合征多数发生于灾害、事故导致的肢体受压，也可见于其它情况：如烧伤后组织水肿，无弹性的焦痂限制筋膜间室容积，各种原因意识丧失情况下的体位长时间固定等。肌肉缺血2-4h即可以发生功能障碍，完全缺血6h肌细胞出现坏死。因此，肌肉持续挤压6以上，即使没有挤压损伤，也会出现缺血性损伤。肌肉缺血4-8h即可出现明显的肌红蛋白尿，肢体持续缺血12h以上神经肌肉发生不可逆性损伤。除挤压伤外，还有多种非创伤性原因，如中毒、疾病（感染、某些代谢性疾病）等也可导致肌肉解或溶血，虽非挤压伤，但也可导致急性肾衰竭的发生。外力挤压或肢体血管损伤导致供应区内肌肉组织缺血。

挤压综合征的病理生理 

肢体受压时，受压肢体缺血，压迫解除后，血流再通，受压而缺血的机体重新获得血流供应，从而诱生再灌注性损伤；另一方面，肢体受压严重时，受压肢体缺血坏死，细胞损伤，横纹肌溶解，产生大量肌红蛋白、钾、镁离子、酸性代谢产物、氧自由基、血管活性物质以及组织毒素等有害物质，伤肢解压后，上述毒素随循环而大量进入全身，诱导并加重创伤后机体反应，引起一系列全身反应。其中最为突出的表现为肾脏损害，严重者可导致急性肾功能衰竭，机制包括血管痉挛、低血容量性休克、缺血再灌注损伤、细胞因子及肌红蛋白作用，其中以后者最具特征性。大量肌红蛋白由肾小球滤出后，流经肾小管时，在酸性尿液中形成不溶性的酸性正铁血红蛋白管型，沉积在肾小管中发生阻塞，同时还可使肾小管上皮发生变性、坏死，造成肾功能衰竭。

挤压综合征的临床表现

局部症状主要表现受伤部位的软组织肿胀、皮下瘀血、压痛、组织坏死等。

全身表现有：（1）休克与低血压：创伤早期大量体液进入组织间隙致有效循环不足，可出现低血压甚至休克；（2）肌红蛋白尿：尿色在24h内呈红棕色、深褐色，于12h达到高峰，1-2d后自行转清；（3）高血钾：挤压部位大量肌肉坏死，细胞内释放大量钾离子，加上肾功能衰竭排钾困难，血钾可迅速上升，甚至达致命水平；高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，加重血钾对心肌抑制和毒性作用；（4）酸中毒和氮质血症：肌肉缺血坏死以后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物质释出，使体液pH值降低，致代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮迅速升高，临床上可出现神志不清、呼吸深大、烦燥、烦渴、恶心等酸中毒、尿毒症等一系列表现。

挤压综合征的实验室检查

尿液检查：十分重要。早期尿量少，比重〉1.020，尿钠〈60mmol/L，尿素〉0.333mmol/L；在少尿或无尿期，尿比重低，固定于1.010左右，尿肌红蛋白阳性，尿中含有蛋白、红细胞或见管型，尿钠〉60mmol/L，尿素〈0.1665mmol/L，尿中尿素氮与血中尿素氮之比〈10:1，尿肌酐与血肌酐之比〈20:1；多尿期及恢复期，尿比重一般仍低，尿常规可渐渐恢复正常。
      血液检查：（1）血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积，以估计失血、血浆成分丢失、贫血或少尿期水潴留的程度；（2）血小板、出凝血时间，可提示机体凝血、溶纤功能的异常；（3）谷草转氨酶、肌酸磷酸酶，测定肌肉缺血坏死所释放出的酶，从而了解肌肉坏死程度及其变化情况；（4）血钾、血镁、血肌红蛋白测定，了解病情的严重程度。

临床分级

根据伤情轻重、肌群受累容量和相应化验检查结果,将挤压综合征分为三级:

一级:肌红蛋白尿试验阳性，CPK 〉1万单位（正常值130单位），无急性肾衰等全身反应者。伤后早期未做筋膜切开减张者，可能发生全身反应。

二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK 〉大于2万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。

三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。

关键预防措施

1、保持肢体受压状态：灾难现场发现存活受压人员，应先用止血带或简单易得的绳索等将其受压患肢扎住，然后再解救出来，防止受压肢体压力突然解除后的钾离子及毒素入血。保持肢体的受压状态，直至伤员得到确定性治疗如截肢、透析。这一点直接关系到整个营救行动的成败，是防止挤压综合征的关键措施。受压肢体解除压迫后，坏死肌肉产生的大量钾离子及其它毒素等有害物质迅速随血流扩散至全身，往往导致伤员的迅速死亡，它们是导致陈坚、杨泽森、张小平等人获救后早期神秘死亡的直接原因。

2、大量输液：伤员被困期间，应尽可能快地建立静脉通道，以1L/小时的速度输入等渗盐水（每小时每公斤体重10-15ml）。若营救时间较长 ,则应对补液量进行相应调整。为避免容量超负荷、高血压及急性左心衰，液体总入量应控制在3-6L/天。如果可能，应该同时输入5%碳酸氢钠溶液，并予利尿。

3、肢体处理：除保持受压肢体获救后的受压状态外，如发现伤员存在骨筋膜间室综合征时应立即进行筋膜切开术，必要时可考虑截肢，以牺牲肢体挽救生命。受压肢体给予制动，受伤肢体不应抬高，不作任何按摩与热敷，局部可进行冷敷，防止受压肢体的毒素扩散。

确定性治疗

1、液体治疗：挤压伤患者，应例行检查是否有尿及尿量。最好在循环监测下实施个体化的液体治疗。有尿的患者即使尿量很少，静脉补液仍应维持在1L/h。此阶段最好采用低渗盐水（半等渗：0.45%氯化钠+5%葡萄糖）进行补液。在第二组或第三组低渗盐水中加入50mEq碳酸氢钠（通常第一天总量为200-300mEq），以保持尿液PH值在6.5以上。若尿量超过20ml/h，可在液体中加入20%甘露醇50ml（甘露醇1-2g/kg*d，总量120g，输入速度控制在5g/h），注意不能将甘露醇用于无尿患者。补液过程中密切观察尿量变化，保证每小时尿量超过300ml。治疗反应良好的75kg成年人，甘露醇-碱性液使用量可达每天12L，希望12L混合液后可排出8L尿液。挤压综合征患者大量体液渗入肌肉组织，保持体液出入量的正平衡很重要，入量可在过去24h总液体丢失量基础上增加4-4.5L。本方案可持续到肌红蛋白血症消失（临床可以尿液颜色正常为终点），后者通常出现在创伤后2-3天。此后，可逐渐减少甘露醇-碱性液的输入量。切忌输入含钾液体。

2、电解质紊乱的处理：

（1）高钾血症的处理 致命性高钾血症在挤压伤患者中随时都可以发生，在急诊生化检测困难的情况下，ECG是发现高钾血症的最佳手段。一旦出现高钾血症，可用25%葡萄糖300ml加胰岛素25U作为紧急处理，以促使血清钾向细胞内转移。

（2）低钙血症是挤压综合征中另一常见的电解质紊乱。如果没有合并心律失常、痉挛等临床征象，低钙血症不需要纠正。因为低血钙的原因是横纹肌溶解过程中钙沉积于肌肉组织，在恢复期这些钙会再次释放入血，过分积极的补钙可能增加高钙血症的风险。如果需要治疗，可采用10%葡萄糖酸钙静脉滴注。库存血或血制品1小时内的入量不能超过1000-1500 ml，因为枸橼酸中毒极可能导致低钙血症，为了预防低钙血症，每输入1500ml库存血后即应输入10ml葡萄糖酸钙。含钙溶液不可与碳酸氢溶液共用一个输液管道。

3、透析治疗：挤压综合征急性肾功能衰竭时血尿素氮和钾离子上升速度较一般急性肾衰快，因此提倡及早进行透析治疗。血液净化措施中持续性肾脏替代治疗作为一种新技术，克服了传统透析方式的缺陷，在抢救挤压综合征中具有其独特的优势。经过积极扩容，大剂量速尿及多巴胺等药物治疗后仍无反应，且有下列指标一项者应该进行透析治疗：（1）氮质代谢产物潴留: BUN≥100mg/dl或血肌酐≥ 8mg/dl；（2）高血钾：血钾>7 mEq/L；（3）酸中毒：pH小<</span>7.1或者HCO3^-<</span>10mEq/L；（4）肾功衰的临床症状：即使以上实验室指标没有异常或实验室检查无法进行，任何肾功能衰竭相关的临床症状或体征（如容量超负荷，持续恶心呕吐，意识丧失）也是血透的绝对指征；（5）预防性透析：即使以上指征均无异常，在血钾水平有迅速增高趋势的患者中也应考虑预防性透析。