76岁的刘婆婆、汉南人。咳喘、心悸1周，加重伴发热1天，于2025年12月9日，门诊以肺部感染、心力衰竭收住院。患者1周来，患者咳嗽、咳大量脓痰、喘气，伴心慌、胸闷，病情逐日加重，端坐呼吸，服用阿莫西林和克咳胶囊无效，近日发热，就诊。体温38.6，周围血白细胞和中性粒细胞升高，胸片示右下肺感染，心电图是快速型心房颤动。

既往有高血压病史。

体检：体温36.6、脉搏114次/分、呼吸24次/分、血压132/101mmHg。血氧饱和度87%。神清、精神萎靡、消瘦、面色灰暗、半卧位、口唇青紫、两肺可闻湿性啰音，右下肺明显。心率188次/分、心音强弱不一、快慢不一、脉搏短绌。双下肢水肿。

辅助检查：肝肾功、血糖、血脂、血电解质、心肌酶谱及肌钙蛋白均正常。B型尿钠肽前提＞35000pg/ml↑。EF38%。

诊断：肺部感染、心房颤动、高血压

处理：立即心电监护、持续低流量吸氧、强心、利尿、抗感染、抗凝、对症及支持治疗，病情稳定后予以地高辛0.25mg，每日1次，3天后0.125mg，一日1次。5天后心率70~80次/分，房颤律，双下肢水肿消失，住院8天，病情好传出院。

在房颤伴心衰患者中，常使用地高辛强心并控制心率。在地高辛治疗期间，监测地高辛的作用是以心率还是脉率为准？

1.为什么必须以心率为准？

（1）房颤与脉搏短绌：房颤时，心房无规律、快速地乱颤，导致心室收缩的间隔也极不规则。有些心室收缩（心跳）发生得过早，心室充盈时间太短，泵出的血液太少，以至于无法在手腕或颈部产生可触摸的脉搏波。这就造成了 “脉搏短绌” 现象，即 听诊心率 > 触摸脉率。脉率会漏掉这部分无效的心跳。

（2）地高辛的作用靶点：地高辛通过增加迷走神经张力和直接作用于房室结，来减慢房室结传导，从而减少心室对过快心房电活动的反应。它控制的是实际的心室电活动和收缩次数（即心率），而不是外周脉搏。

（3）评估的准确性：以脉率为准会低估真实的心室率，可能导致地高辛剂量不足（无法有效控制心率）或，更危险的是，在脉搏短绌明显时，误以为心率已控制达标而掩盖了真实情况。

2.如何正确测量和评估？

（1）选方法：心电图或心电监护：这是最准确的方法，可以直接计数心室率（通常看RR间期），并能同时观察地高辛可能引起的心律失常（如室早二联律、房室传导阻滞等）。

（2）临床常用方法：心脏听诊：医生或护士用听诊器在心尖区听诊至少60秒，完整计数1分钟内心跳次数。这是床旁评估房颤心室率的金标准。

3.心率控制目标：在静息状态下，房颤合并心衰患者的心率控制目标通常为：静息心率 70~80次/分。具体目标值应根据患者的心衰类型（射血分数降低或保留）、年龄、整体状况等个体化制定。

4.警惕地高辛中毒

地高辛治疗窗窄，在心衰患者中尤其需要警惕中毒。使用地高辛时，绝不能只看心率，还必须关注：

（1）症状：出现恶心、呕吐、食欲不振、视力异常（黄视、绿视）、精神错乱等，可能是中毒信号。

（2）血药浓度监测：需定期抽血检查地高辛血药浓度，维持在 0.5 - 0.9 ng/mL 的较低治疗范围即可，超过1.2 ng/mL中毒风险显著增加。

（3）电解质：低钾血症、低镁血症、高钙血症会极大地增加地高辛中毒风险，必须定期监测并保持电解质正常。

（4）肾功能：地高辛主要通过肾脏排泄。心衰患者常伴有肾功能不全，需根据肌酐清除率调整剂量。

（5）合并用药：许多药物（如胺碘酮、维拉帕米、利尿剂、某些抗生素等）会影响地高辛浓度或增加其毒性，需告知医生所有用药。

总之，房颤并心衰患者病情重，使用地高辛控制心衰与心率，监测地高辛的疗效，监测心率为准，同时必须结合症状、电解质和肾功能，有条件监测血药浓度等综合管理，严防中毒。患者严格按照医嘱进行监测和复诊。