我们知道血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平是冠心病的关键危险因素，指南也推荐将LDL-C作为冠心病一级和二级预防的目标。但冠心病患者的LDL-C水平真的都很高吗?其实不然。

既往研究表明基线LDL-C水平控制良好(<1.8 mmol/L)的冠心病患者的长期全因死亡率甚至高于基线LDL-C水平控制不佳的患者(≥1.8 mmol/L)。面对这一情况，对于临床如何管理这一人群以改善预后却尚无足够的信息，因此有必要进一步确定患者全因死亡的独立预测因子。

此外，在临床实践中，还应考虑到这些危险因素的普遍性。而人群归因风险(PAR)将风险因素的相对风险与其在特定人群中的患病率相结合，可以确定与该因素相关(或归因于该因素)的结果比例，用于综合评价危险因素的发生率和危险程度。

对此，近期发表的一项研究探讨了基线LDL-C水平控制良好的冠心病患者死亡率的独立预测因子，并估计了其在一个大型冠心病队列中的PAR。

本研究纳入4863名基线LDL-C水平控制良好(<1.8 mmol/L)的冠心病患者。在所有患者中，长期全因死亡率为16.00%，平均随访时间为5.93年。基线特征显示，与长期存活者相比，在随访期间死亡的患者年龄更大，急性心肌梗死(AMI)、充血性心力衰竭(CHF)、慢性肾脏病(CKD)、心房颤动和贫血的患病率更高。此外，中度营养不良和严重营养不良的比率也较高。

多变量Cox回归分析结果显示，年龄≥75岁增加61%的长期全因死亡率，CHF增加84%的长期全因死亡率、CKD增加71%的长期全因死亡率、心房颤动增加93%的长期全因死亡率，轻度营养不良和中度营养不良分别增加37%与79%的长期全因死亡率，而重度营养不良的长期全因死亡率高达2.82倍，这些因素均与长期全因死亡率独立相关。

在上述影响全因死亡率的危险因素中，轻度营养不良的发生率(65.43%)最高，其次分别是CKD(24.84%)、中度营养不良(22.17%)、年龄≥75岁(19.10%)、CHF(8.42%)和心房颤动(2.73%)，而严重营养不良的发生率最低(2.70%)。

在各因素对预后的贡献方面，分析结果显示轻度营养不良的PAR最高(19.49)，其次是CKD(14.99)、中度营养不良(14.90)，年龄≥75岁(10.44)、CHF(6.61)、严重营养不良(4.68)和心房颤动(2.48)。

总之，根据既往研究的结果，基线 LDL-C水平控制良好的冠心病患者的全因死亡率仍然较高。而根据该研究确定的风险因素及其发生率，营养不良是该人群预后不良的主要原因。

在不同程度的营养不良中，轻度营养不良是最常见的，也经常被临床医生忽视。然而，轻度营养不良对预后不良的贡献最大，这需要引起临床医生的重视并及时干预。此外，轻度营养不良可能是此类患者长期管理的目标，未来还应进一步开展关于此类患者预后管理的前瞻性研究，以评估适当的管理策略。