67岁的刘婆婆，因腰腿酸胀无力2月余，于2017年11月6日门诊以2型糖尿病收住院。患者2个多月来，不知不觉地出现腰部和双下肢酸胀，双脚像灌铅似的，行走困难，无心慌，不痛、不痒、不发热。

  既往有2型糖尿病7年长期服用二甲双胍和格列齐特片，血糖控制良好。高血压病史30年，收缩压最高180mmHg，近年来服用压氏达（苯磺酸氨氯地平片）和厄贝沙坦治疗，血压控制不是很好，忽高忽低。

  体检：肥胖，体质指数30。血压160/76mmHg。皮肤无紫绀，心肺未见异常，腹平软，无压痛，肝脾不大。四肢活动正常，双下肢光亮，凹陷性水肿。

  辅助检查：血常规，肝肾功能正常。胆固醇9.31mmol/L、甘油酸酯3.36 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.4 mmol/L，血尿酸534umol/L。血糖3.59mmol/L，尿分析：尿蛋白（+）。心电图和胸片正常。

  诊断：2型糖尿病，糖尿病性肾病，高血压病3级很高危，高脂血症，高尿酸血症。

  专家点评

  刘婆婆主要病情特征为双下肢无力，行走时步伐沉重，其原因是下肢水肿，过多的液体蓄积在下肢，必然出现下肢酸胀，似灌铅一样，拖不动双腿。刘婆婆患糖尿病和高血压病多年，为何导致水肿呢？还得一番鉴别，寻找其原因。

    1.糖尿病肾病水肿

  糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的合并症之一。这种病变可能在得糖尿病不久时已存在，但在初期没有什么表现。症状要在得病10年以后才表现出来，最初是尿里有蛋白，可伴有白细胞及管型。随着病情加重，肾功能减退。刘婆婆诊断糖尿病肾病无疑，但是糖尿病病程不长，尿蛋白（+），一直接受降糖药物治疗，血糖控制良好，肾功能正常，处于早期糖尿病肾病阶段。因此，早期糖尿病肾病很难出现严重的双下肢水肿。

    2.高血压病水肿

  虽然刘婆婆有高血压病多年，没有出现心力衰竭，严重的肾损害并发症，故可以排除高血压病引起的水肿。

    3.下肢动脉栓塞水肿

  高脂血症易引起的动脉粥样硬化，进而诱发动脉血栓。下肢动脉粥样硬化，早期症状主要表现为间歇性跛行，休息时也发生疼痛则是下肢严重缺血的表现，常伴有肢端麻木，足背动脉搏动消失等。刘婆婆没有这些症状，仅仅下肢水肿的症状不是动脉粥样硬化引起的。

    4.药物引起水肿

  全面分析刘婆婆的病情，寻找引起下肢水肿的蛛丝马迹，我们将注意力放在了她服用的压氏达药品之上，最终认为她的下肢水肿可能是压氏达引起。专家指出，钙通道阻滞剂引起水肿的原因是由于小动脉和前毛细血管括约肌选择性扩张，从而引起毛细血管滤过性升高所致。刘婆婆接受利尿剂治疗后水肿很快消退，走起路来恢复正常。嘱咐刘婆婆服用吲哚帕胺，这样一来即加强了降压效果有可以预防下肢水肿，不过应定期观察病情变化，必要时在医生指导下调换降压药物。

  水肿的鉴别诊断

  下肢水肿，不仅困惑病人，很多医生也很困惑。

  引起下肢水肿的病因太多，而且跨多个专科，临床上的误诊和治疗误区很多。

  不过，还是有些规律可循。

  先搞清楚一下几个问题：

    1.单侧还是双侧？

    2.按压后呈凹陷性还是非凹陷性？

    3.睡觉后能否明显缓解？

  很多下肢水肿和血管疾病有关，而且多呈现单侧下肢、按压后凹陷不明显，睡觉后能明显缓解。

  血管性水肿大致又分以下情况：

  下肢静脉瓣膜功能不全

  患者往往同时伴有腿部明显的静脉曲张，站立久后水肿明显。

  下肢深静脉血栓

  多见于单侧下肢，肌肉肿胀为主，足背水肿不明显。同时伴有腹股沟深压痛或者小腿肌肉挤压痛。

  下肢深静脉血栓后遗症

  有静脉血栓病史多年，同时伴有小腿皮肤颜色变深，浅静脉扩张。

  髂静脉压迫症

  左侧下肢不明原因的水肿，多见于中青年女性。

  淋巴水肿

  淋巴水肿俗称橡皮腿，手按压后出现明显的皮肤凹陷。有些病人有“丹毒”病史，出现过高热、寒战和皮肤红肿痛。往往累及单侧下肢，但是按压后凹陷非常明显。

  其他非血管性水肿多呈现以下特点：双下肢、凹陷性明显，睡觉后缓解不明显。

  肾性水肿

  双下肢对称性水肿，和肾功能不全有关。早起往往有眼睑水肿。

  心源性水肿

  和心功能不全有关。

  低蛋白血症

  和肝功能不全有关，水肿为凹陷性，不局限于下肢。

     药物性水肿

  多见于糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素及钙通道阻滞剂等治疗中

  甲状腺机能低下性水肿

  伴有甲状腺机能低下。

  特发性水肿　

  多发生于妇女，主要发生在身体下垂部位，原因不明，可能是内分泌失调与直立体位的反应异常所致。