胃痛与心绞痛的鉴别

家住汉南百花街的李婆婆，63岁。心前区不适10天前来汉南安康医院就诊，患者10天来，常在进食后发生心前不适，持续约1小时，或服用“速效救心丸”可缓解，无腹胀、呃逆、胸痛、胸闷现象。近几天来服用“速效救心丸”无效。心前不适不受活动的影响。

    既往有2型糖尿病、高血压病、冠心病、慢性胃炎、肾结石病史。今年5月曾经发生类似情况，经武汉市中心医院住院治疗后病情能稳定。该院心脏彩超示左房、左室增大，二尖瓣、三尖瓣轻度和主动脉瓣轻度返流。左冠右冠造影提示左冠状动脉主干无狭窄，前降支可见60%狭窄；回旋支无狭窄；右冠状动脉可见30%狭窄。

体检：血压130/80mmHg，体质指数25，面色红润，心率82次/分，律齐，两肺呼吸音清晰。

辅助检查：血常规正常、肝功能、肾功能、血脂均正常。空腹血糖18.1mmol/L，糖化血红蛋白8.23%。心电图示完全性左束支传导阻滞，心肌缺血。

诊断：2型糖尿病、糖尿病胃轻瘫、高血压病、冠心病、慢性胃炎、肾结石。

治疗经过：经抑酸护胃、促进胃动力、降糖、降压、神经营养及对症支持治疗，心前不适消失。

专家点评：李婆婆患2型糖尿病20余年，不节制饮食，服用二甲双胍和格列齐特治疗血糖控制不理想。近年来，经常发生心前不适，进食后加重，可能与糖尿病神经病变发生胃轻瘫有关。为何李婆婆在心前不适的时候服用速效救心丸能缓解呢？然来，速效救心丸有抑制胃肠平滑肌痉挛，降低肠内压力作用，对胃肠痉挛、急性胃肠炎等引起的疼痛有效。这也是李婆婆自行服用速效救心丸短时有一定疗效的原因。糖尿病易并发动脉粥样硬化，可发生冠心病心绞痛。李婆婆冠脉造影虽证实有冠状动脉粥样硬化，并有发生心绞痛的可能，但是李婆婆无心绞痛的临床特征，此次发生腹部不适不是心绞痛引起。在临床工作中发现很多病人当发生心前疼痛时容易误认为是心痛，心电图提示心肌缺血时就当成是心绞痛。如何鉴别是胃痛还是心绞痛应从5个方面来区别。

胃痛与心绞痛的鉴别

1.疼痛的诱因

心绞痛较好常见的诱发因素是劳累、情绪激动、过饱、便秘、寒冷、吸烟、饮酒等，此外心动过速或过缓、血压过高或过低、休克等也可诱发。但疼痛一般出现在活动当时，而不是在劳累之后，部分患者固定发生在半夜或凌晨，持续数分钟或十余分钟，经休息或用药可缓解；而胃疼大部分没有固定时间，往往在饭前或饭后容易发生胃疼。
       2.疼痛的部位
       心绞痛部位广而多变，典型部位是在胸部正中之后，疼痛范围不是很局限，约有拳头或手掌大小，可累及心前区或胸骨后，有时可放射到牙齿、左肩、左臂、咽喉部或上腹部。胃疼一般在上腹部。
       3.疼痛的性质
       约60%的心绞痛者症状为压榨样或紧缩样疼痛，常伴有焦虑或濒死的恐惧感。还有部分患者将疼痛描述为烧灼样或钝痛，但很少形容为针刺样、刀割样疼痛。若疼痛时辗转不安，翻来覆去一般不是心绞痛。
       4.疼痛的持续时间
       心绞痛一般为阵发性的，持续3~5分钟会逐渐消失，一般不超过十五分钟或半小时。持续疼痛超过数小时或数天，或疼痛仅持续数秒钟一般都不是心绞痛。胃疼的时间依各人情况和病情来定，时间长短不固定。
       5.疼痛的缓解方式
       心绞痛一般停止诱发症状的活动后即可缓解，或舌下含服硝酸甘油也能在3分钟之内可以缓解。胃疼则需要根据患者的症状来确定相应的用药。
       由于心绞痛与胃疼的疼痛发生部位相近，都是在上腹部疼痛，很多中老年人极易误把心脏病当胃病服药治疗而耽误较好佳治疗时期。中老年人若突然出现胸痛或上腹疼痛，不要轻易断定为胃疼，应首先考虑为心绞痛或心肌梗死的可能。如舌下含服硝酸甘油或速效救心丸后疼痛缓解，绝大部分为心脏病，应尽快到医院进一步检查治疗。