甘露醇多巴胺速尿三联治疗难治性心力衰竭水肿

近日，作者遇到1例晚期心脏病心衰水肿的患者，经常规抗心衰及利尿治疗，心功能无明显改善 ，甚至使用大剂量利尿剂亦无效，经使用甘露醇、多巴胺和速尿三联疗法取得显著效果，现介绍如下：

病例摘要

79岁的王婆婆，全身水肿心慌2周以冠心病心力衰竭水肿于 2010年11月15日住院。患者两周来进食少、不能平卧、不吃药物，全身水肿逐渐加重。有冠心病病史4年。查体发现病人神志清楚，说话费力、坐位、生命征正常、颜面和腰以下部位和四肢明显凹陷性水肿。心电图示完全性左束支传导阻滞，心肌缺血。肝功能正常，血内生肌酐清除率降低（48ml/min），尿素升高（107mg/dl）示肾功能受损。血钾4.75mmol/L、钠偏低（133.9mmol/L）、氯和钙正常。诊断为冠心病，慢性充血性心力衰竭。经静脉注射速尿和口服螺内酯3天效果不明显，再用多巴胺和速尿合用4天利尿作用稍强，仍没有明显好转，而后在多巴胺速尿的基础上加用少量甘露醇3天，尿量明显增多，全身水肿基本消退，病情好转于2010年11月25日出院。

讨论

难治性心力衰竭水肿患者难以治疗的原因：①长期使用利尿剂易产生利尿剂抵抗，从而导致患者对利尿剂利尿效果差，尿量少，水肿不能得以控制；②患者体内水液绝对增多，但多存在稀释性低钠血症，而且稀释性低钠血症血浆渗透压低，对利尿剂的反应也很差。

甘露醇作用机制：①当甘露醇进入血液后，因不易从毛细血管渗入组织，从而使血浆渗透压增高，促进组织间液的水分向循环系统渗透，同时也间接地促进细胞内的水分向细胞外转移，从而引起组织脱水；②甘露醇大部分以原形从肾小球滤过，在肾小管内几乎不被再吸收，故小管液的渗透压升高，增加水的排泄；③该药通过渗透压作用阻滞水被动性随钠离子再吸收，故水再吸收减少，引起利尿并改善机体对利尿剂的抵抗作用。因此，选用渗透性利尿剂甘露醇联合小剂量呋塞米在顽固性水肿的治疗中取得良好的治疗效果，并减少了利尿剂的用量以及相关副作用的产生。联合应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺、氨茶碱，可增加肾脏血流，低蛋白血症时给予输注白蛋白均可提高利尿的效果。

专家建议，使用甘露醇可使血容量增加，有加重心力衰竭的危险，因此，甘露醇不能作为治疗心力衰竭水肿的常规药物，仅用于那些对普通药物难以治疗的慢性充血性心力衰竭患者，即便使用，用量不宜过大，疗程不宜过长，并密切观察病情变化，注意补钾，避免发生水电解质的平衡失调等意外。