文/叶金朝

防控甲留日志（12）：甲型流感居家隔离治疗医疗文书概要

     随着对甲型H1N1流感（下简称甲流）防控的调整，轻症病例可居家隔离治疗，针对这一变化，各主管行政部门都制订了居家隔离治疗的规范，但是居家隔离属什么性质，遇到以外情况如何应对是面临的问题。居家隔离治疗大多是社区医生完成，但目前尚没有一个统一规范的医疗文书，为了加强居家隔离治疗的管理力度，我们针对实际情况制订出甲型流感居家隔离治疗病历和随访管理规范文书，供同道参考。

    一、病历

    1、一般项目

病历要求简单、明了，包括：姓名、性别、年龄、职业、籍贯、婚姻状况、家庭住址 /联系方式、治疗时间、病情陈述者（名字）及与患者关系。

    2、病历内容

   （1）主观资料包括主诉、现病史、流行病学史和基础疾病史等。

   （2）客观资料

    生命体征、咽部、心肺等重要体格检查，所就诊医院辅助检查等依据。

    3、诊断

   （1）甲型H1N1流感轻重甄别。

   （2）基础疾病的记载。

    4、处置计划

   （1）居家隔离治疗，每日上门观察2次。

   （2）使用治疗药物及对症处理意见。

   （3）健康教育及其注意事项。

    5、记录者签名和记录时间，要求精确到时分。

    二、首次病程记录

    1、一般项目

    包括姓名、性别、年龄、家庭住址 /联系方式等。

    2、记录要点

    简要记录患者发病、诊疗、流行病史、基础疾病、专家会诊与指导意见、发放资料和签订协议书以及向上级部门汇报的方式和时间等。记录时间，要求每天1-2次。

    3、记录者签名和具体时间。

    三、病程记录

    1、随访形式、时间。

    2、患者病情如生命体怔、咽部、心肺体检情况的演变和患者一般日常生活情况。

    3、病人和家属的情绪变化以及要求。

    4、向上级反馈的意见、上级医生和主管部门的指导意见以及专家会诊的结果。

    5、向上报告检测结果。

    四、三测单

    三测单记录很有必要，可记载病人的体温、心率和呼吸、大小便的变化，对观察病情有重要的价值。

    五、整理归档

    一旦病人居家隔离治疗结束或转院治疗后，应按一般普通病历的顺序整理装订成册，交病案室管理。