洪文旭：第九版中医治疗概述

      最近，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》印发，中医治疗部分有了新的变化。现将一些专家的解读作以概述。

      目前全国本土新冠肺炎疫情呈现点多、面广、频发的特点，奥密克戎毒株已取代德尔塔毒株成为主要流行株。由于奥密克戎变异株传播更快、隐匿性更强，我们的防控措施必须做到更早、更快、更严、更实。福建省中医专家介绍说，新型冠状病毒肺炎属于中医学“疫病”的范畴。其病多是因为湿毒疫邪，由口鼻而入。主要病位在肺，亦可累及脾、胃等多个脏器。病程中可出现湿毒疫邪夹风、寒、暑、热、燥、瘀等病机变化。根据中医药治疗的原则，专家认为早预防、早诊断、早隔离、早治疗、扶正气、重祛邪、防传变，加强群体性预防是降低感染风险的有效措施，建议大家做好以下几点：1.远离疫情，减少出门及聚集，养成“一米线”、勤洗手、戴口罩、公筷制等卫生习惯和生活方式，打喷嚏或咳嗽时应掩住口鼻。2.做到起居规律，饮食合理，心态平和，加强体育锻炼，保持正气充沛是最好的预防措施，即使感染，症状上也较轻。3.对于平时体质较弱人群，或疫情猖獗之地，扶正祛邪必不可少，可应用益气解毒方，以达到扶助正气、祛除邪气、强身抗疫之效。

两年多的抗疫历程，离不开中医药的深度参与。张伯礼院士认为：近期我国多地多点发生本土聚集性新冠肺炎疫情，主要为奥密克戎变异毒株。适应形势变化，第九版对中医治疗内容进行修订完善，内容大幅扩充，共用9页、占全文近1/3的篇幅，详细编制了中医药如何对不同轻重分型、证候类型的患者推荐了针对性的治疗方案。从无症状感染者、密切接触者等医学观察期人群，到确诊病例中由轻到重的不同分型人群，再到儿童这类特殊人群，都根据“辨证论治”原则推荐了针对性的中药汤剂或中成药，实现了防、治不同阶段中各类人群的全覆盖。

第九版的新增中药，体现出适用范围更广的特点，轻型、普通型、重型、危重型患者均有覆盖。包括由抗疫“三方”转化上市的三款中成药——清肺排毒颗粒、化湿败毒颗粒、宣肺败毒颗粒，这三款新药首次被纳入“国家诊疗方案”。这是由武汉抗疫临床一线众多院士专家筛选出的有效方药清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方的成果转化而来，在2021年3月2日获批上市。对于“三方”转化为中药新药上市，中国中医科学院院长黄璐琦院士曾在接受新华社采访时表示，“中医药科技原创优势转化为重大成果，说明我们在这次抗击新冠肺炎疫情中所使用的中医药理论、临床救治的疗效和所取得的科学数据，得到充分认可，变成了物化载体。”清肺排毒汤、清肺排毒颗粒这两种药物适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。清肺排毒汤是传统中药饮片，需水煎服，每天一付，早晚各一次。对于清肺排毒汤的服法，特别规定，“如有条件，每次服完药可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者可多服至一碗”。转化为中成药后，清肺排毒颗粒的服用方法则大大简化，只需开水冲服即可。此外，宣肺败毒颗粒、化湿败毒颗粒分别适用于普通型、重型患者中有相应证候者。对于普通型患者中表现为“湿毒郁肺证”者，推荐处方为宣肺败毒方，推荐中成药为宣肺败毒颗粒。对于重型患者中表现为“疫毒闭肺证”者，推荐处方为化湿败毒方，推荐中成药为化湿败毒颗粒。值得注意的是，第八版中的藿香正气胶囊(丸、水、口服液)、金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)等4款“老药”仍然保留在第九版中，仍用于医学观察期人群。

整体来看，对于中医防治新冠的切入点，此前张伯礼解读到，“西医关注的是病毒，而中医关注的是症状、证候，是病毒侵袭到人体以后，人体对它产生的反应，这些反应的表现是我们的关注点。”第九版明确写道，新冠肺炎属于中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，各地可根据病情、证候及气候等情况，参照方案进行“辨证论治”。轻重程度不同的确诊病例，被再次分为不同的证候类型，以此推荐相应的治疗方案。如，对于普通型确诊病例分为“湿毒郁肺证”“寒湿阻肺证”“疫毒夹燥证”三种证候类型，分别推荐了不同的治疗方案。与第八版相比，第九版普通型确诊病例中的“疫毒夹燥证”是新补充的证型。其临床表现为：恶寒，发热，肌肉酸痛，流涕，干咳，咽痛，咽痒，口干、咽干，便秘，舌淡、少津，苔薄白或干，脉浮紧。其推荐处方为宣肺润燥解毒方，该方剂也最新增补的。对于轻型、重型、危重型确诊病例，第九版均延续了第八版诊疗方案，轻型分为“寒湿郁肺证”“湿热蕴肺证”；重型分为“疫毒闭肺证”“气营两燔证”； 危重型只有“内闭外脱证”一种。值得注意的是，对于重型病例，近两版《方案》均建议处方汤剂可口服或鼻饲。延续之处还在于，对于重型、危重型病例的治疗，近两版方案均推荐了多款中药注射液。如，重型病例中的“气营两燔证”及危重型病例，都推荐了血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。并提示到，“功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种”，且“中药注射剂可与中药汤剂联合使用”。上述药物中的血必净注射液是抗疫“三药三方”中的一款中药“老药”， 在2003年非典期间研发上市，由我国危重病急救医学的奠基人和开拓者王今达通过不断优化清代“血府逐瘀汤”组方，由红花、赤芍、川芎、丹参和当归组成。据此前报道，血必净注射液可以促进炎症因子的消除，主要用于重型和危重型患者的早期和中期治疗，可以提高治愈率、出院率，减少重型向危重型方面的转化概率。张伯礼表示，对于重症的患者一定要中西医结合，“用西医的循环支持来保住病人的生命，而中医药去帮忙解决一些棘手的病理阶段或者是环节”。他举例道，“像肺部有炎症的病人，用抗生素、用少量的激素控制不理想的时候，加一点清热解毒的中药注射剂，如热毒宁、痰热清，也会有效”。第九版也如此提示，对于重型和危重型病例，有病毒感染或合并轻度细菌感染时，推荐使用热毒宁注射液或痰热清注射液、或喜炎平注射液。

第九版结合儿童患者特点，增加了儿童中医治疗相关内容。首次提出儿童新冠的中医治疗，儿童患者的中医证候特点、核心病机与成人基本一致，治疗参照成人中医治疗方案，结合儿童患者临床症候和小儿生理特点，辨证酌量使用。可选择儿童适用中成药辨证使用。

另外，增加了针灸治疗内容，这是结合各地临床救治经验，对中医非药物疗法应用的加强。针灸治疗内容分为推荐穴位和针刺方法两部分，对于轻型病例、普通型病例、重型病例、危重型病例中的4种证候类型均有针对性治疗，恢复期也有相应推荐。如，对于轻型病例中的“湿热蕴肺证”，推荐穴位为合谷、后溪、阴陵泉、太溪、肺俞、脾俞；针刺方法为，每次选择3个穴位，针刺采用平补平泻法，得气为度，留针30分钟，每日一次。近日，世界针灸联合会主席刘保延教授在接受媒体采访时介绍，轻型时，疫邪初入，用针刺能去除疫邪；普通型的疫毒已经对肺脾等脏器功能有了明显影响，用针刺为了保护脏器、减少损伤；重症患者的损伤已经发生，针灸治疗是辅助脏器功能恢复；恢复期为了清除余毒、恢复元气。针对不同的救治目标，针灸治疗新冠肺炎借鉴了古代文献、现代临床研究和基础研究的证据，吸纳了以往研究中的经验，通过针灸改善肺功能、调节机体先天免疫、实现抗炎—促炎因子的平衡，激活迷走—胆碱通路，实现对呼吸系统调节和肺炎损伤的保护。