便秘（Constipation），定义不用解释了吧。严格意义上讲，便秘是一种症状，并不是一种疾病。很多疾病都见便秘，比如西医学中的肠梗阻。我见过一例直肠畸形患者，也是以便秘为主症的，如果不用甘油来润滑，根本不能排便。对于他，能做的就是尽可能多地摄入膳食纤维了。我们今天讨论的“便秘”只是这种症状，前提是经检查无器质性和神经性病变。

    今人多便秘，很大一部分是情志因素所致，与“气”的运行密切相关，长期情志不舒、久坐少动，气机郁滞，通降失常。今人常受旅途劳顿，食无定时，憩无定所，也可导致气机逆乱而秘。古人多泄泻啊。几千年来，病也是在变化的。

    以上简单分析了功能性便秘最多见的病机。病因可以有很多，在这不一一说明了，你们都明白了。

    今天的重点是功能性便秘的证治分型。我想你们应该很清楚，看我以前的文章，我分的证型更细，多种证型可以并见。我习惯这样。还有得啰嗦一句，以后别说“上火长痘”了。这让我觉得我写的文章一点用都没有。

    一般来讲，中医学讲便秘分为：热秘、冷秘、气秘和虚秘。热秘和气秘是最多见的。“腑以通为用”，不通的后果可想而知了。

 

    一、热秘类

    《伤寒论》第238条：阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。大承气汤是治疗阳明腑实证的主方，为峻下之剂。

    《伤寒论》第248条：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。一般来讲，调胃承气汤最常用。

    《伤寒论》第208条：阳明病脉迟虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足戢然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹在满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。

    热秘类里主方还是《伤寒论》阳明病篇中的三承气汤。调胃承气汤最常用，可加减。小承气汤可加量服用以观察效果。《伤寒论》中偶见“大承气汤主之”这句话，可见其病严重程度。应用大承气汤一定要慎重。

    关于大承气汤、小承气汤、调胃承气汤的区别，在这不做论述，各位同行都很清楚了。简单说来，热和糟粕相结，热重者宜调胃承气汤，燥屎重者宜小承气汤，热和燥屎都重者宜大承气汤。但是规范的比较三承气汤至少可以写6000字以上。《金匮要略》中也出现过大承气汤证，还有阳明脉的问题，是否见谵语的问题，还有潮热问题，等。

    根据《伤寒论》原文总结下三承气汤在症状上的区别：大承气汤主症见燥屎、谵语、潮热、腹部实坚痞满、手足湒然汗出，不能食，脉迟。小承气汤见大便硬、腹大满，能食，脉滑。调胃承气汤见不大便、腹坚而满，蒸蒸发热、心烦。

 

    《伤寒论》第247条：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻子仁丸主之。麻子仁丸证也是属于阳明病范畴的，但是不是单纯的阳明腑实证。原文可见，麻子仁丸主证有趺阳脉浮而涩，小便数。证治分型讲就是脾约便秘，也可以说是胃强脾弱证。脾虚，不能替胃行其津液，胃强，脾反被胃所约。这一点，我希望都注意。其实一般便秘吃麻仁胶囊是可以的，但是只是缓解。中医不讲“对症下药”，我们是“对证下药”的。仅有少数医书是见是证即用是方。

     宣白承气汤证，把这个放在这，我总觉得有所不妥，因为宣白承气汤的主证并不只是便秘，更主要的还是肺系疾病。但是肺与大肠相表里，可见便秘。《温病条辨》卷二，宣白承气汤主治阳明湿病，喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者。宋老师说过用宣白承气汤的病例后，我也用了一次，效果甚好！最后还有一个问题就是阳明病见舌上白苔者，应该考虑用小柴胡汤。

 

     二、冷秘

     阴寒内盛或者阳虚，导致津液不行，大肠传导失职。

     济川煎证。济川煎出自于《景岳全书》，主治肾阳虚便秘。主证见大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。《景岳全书》载：“凡病涉虚损而大便秘结不通，则硝、黄攻击等剂必不可用。若势有不得不通者，宜此主之，此用通于补之剂也。”济川煎证也可放到虚秘里面讲的。

     冷秘实在少见。若见脾肾阳虚证，则考虑用《注解伤寒论》中的附子理中丸加减。但是脾肾阳虚证见便秘的很少，大多都是泄泻。胃肠安丸证也是，大多都是泄泻，偶见便秘，因为有巴豆，所以也可用。胃肠安丸治疗泄泻是通因通用。

 

     三、气秘
     气秘这个，我觉得可以不药而愈。情志问题、饮食问题和休息问题调理好了就行了，总之一句话“饮食有节，起居有常”，气秘其实也可和热秘并见，调胃承气汤或者麻子仁丸加减，具体加减要看症状和体征。还是那句话，中医的灵活性不为外人道也。调畅情志无非就是逍遥散、丹栀逍遥散、黑逍遥散，等。适量运动无疑是最好的方法。至于大早晨起来就喝一杯白开水的做法，是有悖于辨证论治的。设想下，如果一个寒湿内盛的人长期喝下去会怎么样。我不脾虚，我也不便秘，但是我习惯早晨起来喝咖啡，当然不是美式咖啡啦。不过我这种过激行为，你们还是不要学的。还有就是过食肥甘厚味，有热也有气郁。中国人的肠胃就是受不了那么多动物蛋白和脂肪的。

 

     四、虚秘

     除了之前说到的肾阳虚便秘用济川煎。还有脾阳虚便秘、气虚便秘、血虚便秘、阴虚便秘等。

     黄龙汤证。该黄龙汤出自于《伤寒六书》。主治肠胃燥热，气血两虚。下利清水，神昏谵语，腹痛拒按，身热而渴，神疲少气，舌苔焦黄或焦黑，脉沉细数者。方中以大承气汤之大黄、芒消、枳实、厚朴荡涤胃肠实热，急下存阴；人参、当归双补气血，扶正以助祛邪；桔梗宣肺而通大肠；生姜、大枣、甘草和胃气而兼调诸药，共奏抉正攻下之功。

     温脾汤证。温脾汤出自于《千金要方》，主治，脾阳不足。冷积便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。

     增液汤和增液承气汤证。同是出自于《温病条辨》里的两个方子。增液汤中大剂量用玄参、麦门冬、生地，以清热凉血，补阴润燥，用于肠燥津亏便秘，也可以用于阴虚便秘。增液承气汤方含增液汤加大黄、芒硝，增强了泻下通便力。

     很明显，增液汤和增液承气汤的便秘是以大便干燥为主的。但是我们看《伤寒论》第238条的大承气汤方有“初头硬，后必溏，不可攻之。”脾虚的时候才见这种症状，所以不能盲目地用攻下之法。你们中间肯定有人有过这种经历吧。它并不是像三承气汤那样完全的实证。但是话又说回来了。少阴病急证时，需要急下存阴时那必是用到三承气汤，具体用哪个就看症状了。

       

      额！总觉得今天文章写得仓促，有时间再写吧！而且这个方子讨论的问题太多了，三承气汤要命啊，有问题请去请教胜楠同学吧！http://s.xnimg.cn//imgpro/emotions/ali/50.gif