第四節：心律不整（  Arrhythmias）

  心跳过快的原因，主要因为心房跳动过速，正常心跳是由窦房结传讯诱发的，在右心房近上腔静脉的后壁，有“窦房结”，它会产生电动讯息，借窒房结导传讯至心房与心室之间的“房室结”。徐小姐的心跳情形，除了因传导速度有问题外，还有许多旁道和病灶发出不规律的讯息，产生心跳突然过速情况，令身体神经线改变，诱发类似“漏电”的现象，将电动讯息不按章法地传回至心房，产生循环性的心跳（图）称之为窦房结回旋性的心搏过速（AVNRT）心律速度可以跳到180至200次，会导致晕倒。

  有一些病人的心跳过速是由心房或房室结双向的而产生，但并没出现心脏病，大多没有生命危险。这些病者多是患上先天副传路径异常(WPW症候群，此种病人有一种不正常的组织，像桥梁般连接心房与心室，形成一个额外的途 径，被称为副传导路径（accessory path-way）；它可使电流冲动经过心房到达 心室。

   WPW的病人，电流冲动除了由副传导路径下传之外，也仍会由正常房室传导系下传。因此，正常路径及副传导路径两个路径，这类的病人，可以在全无预兆下，脉搏发生扑动，病者感到心悸，突然心跳又会停下来。徐小姐的心跳是属于这类的，我们为她作二十四小时的心电图记录，统计心跳频率，如果心跳异动疏落，未必有症状可记录；若有需要，我们会建议病人作另类心电图电话线作较长时间的监测记录，再将记录交送医生诊断。

治疗方法

  治疗心跳过快的方法要视乎心跳的密度，若次数较疏，如：一年只乱一次而又没有头晕的话，我们会指导此类病人自己诊断心跳方法，例如：量度脉搏的仪器或按颈动脉。但是，如果心跳频繁，则需考虑根治的方法，一般我们不建议采用长期药物治疗，因为药物治疗成功率较低，只有约百分之五十至六十，我们认为现时较合适的治疗方法是叫做射频导管烧融术，局部麻醉后，在x光显影下，将电极导管置股静脉或锁骨下静脉插入心脏内病灶及房道的位置，释放高频交流电将它们消融，病人的成功治愈率可达百分九十五以上，而复发机会最低。

   有一类病人的心房心室很近，会引起的房室结阻塞，令心跳得很慢，这种情况要特别注意有关的并发症，例如：病人的日常有没有进行危险性或剧烈活动而构成心跳异常，引起晕厥；如果病人会驾车的，便更需留意自己的心脏搏动，若在驾驶时，发生心跳加速而晕倒，就会发生交通意外；有些病人喜爱爬山潜水的运动，可能会因活动量剧烈而晕倒，引致危险。对于这类病人，我们会建议他们安装起博器，调节心律，以策安全。

 房颤的主因是心房出现病变，血压高或糖尿病会增加房颤的发病率，甲状腺、心脏瓣膜的疾病亦可以引致房颤，特别是二尖瓣收窄及倒漏或喝太多酒，都会促使房颤。林女士并没有这些症状，应是原发性的房颤。

    房颤除了会因心跳快引发晕厥之外，主要并发症是中风，因为当心房跳到乱极，不能够很有效的收缩，血块便容易在心房附壁积聚，形成血栓，当血栓脱落，流入脑血管，引起中风 (脑栓塞)，危及生命。

   问：治疗房颤，是否有一劳永逸的根治？

   答：以房颤来说，，视乎房颤的程度是持续性或阵发性，有部份病人可用导管射频消融术根治。以下介绍有几种常见的心搏过速的心律不整，藉由导管射频消融术来治疗。

1.上心室的心搏过速（SVT）

上心室中最普遍的一种疾病的心搏过速是一种非常快速的心跳速度。起始于心脏的上腔室，它可能在心房、房室结或心房心室之间。

【1】窦房结回旋性的心搏过速（AVNRT）

 是上心室心搏过速中最普遍的一种疾病。它是指房室结上或附近有两个路径（慢路径及快路径）存在，会进行回路性的传导。因此，可能每一个回路传导皆会 引起心脏收缩，导致规律且非常快速的心跳。

【2】WPW syndrome

 此种病人有一种不正常的组织，像桥梁般连接心房与心室，形成一个额外的途径，被称为副传导路径（accessory path-way）；它可使电流冲动经过心房到达 心室。

  WPW的病人，电流冲动除了由副传导路径下传之外，也仍会由正常房室传导系下传。因此，正常路径及副传导路径两个路径，便可形成一个回路，每经一 次循环回路就会引起心脏收缩，而导致非常快速的心跳。

【3】心房纤维颤动（AF）

 心房纤维颤动是心房内单一或多个区域发生频繁而不同的兴奋，导致心跳非常 快速。

 房室结收缩像是一个接运站，能准许电流通过传导系统，激发心室收缩，导致 心跳非常快速。

 心房纤维颤动有时是突发的，或者是长时间的存在（慢性的）。

 【4】心房扑动和心房频脉

2.心室性心搏过速（VT） (图17 )

    心室性心搏过速是由于有不正常的电流传导路径存在于心室，而通常发生的地方会除了在特发性的异位点之外，是在心脏曾发生疾病的地方。如果电流进入到此路径，可能会造成回路，而引发心脏过度跳动。心室性心搏过速通常无法自行停止，更糟的是，它有时会更恶化，造成致命性的心律不整，甚至心跳停止。

   问：什么人才需要吃薄血药？

   答：薄血药暂时仍然是最有效可以控制因心跳引致中风的药物，对有引致中风高危因素，如：房颤、心脏衰竭、血压高及糖尿病和年纪七十五岁以上的病人，需要考虑服用抗凝血药物如华佛灵；如果没有这些风险，可服用抗血小板剂，也可以收到部分的治疗效果，并降低用华佛灵引起流血不止的风险。

    问：作导管射频消融术治疗会不会电死肌肉，弄伤心脏？

   答：暂时未能确定，但通常会在需要清除病此的外围，约在心房附近划上绝缘线，减低风险。如果是心房跳动过速，病灶很小，相对影响心脏肌肉机会比较低，这个介入治疗在1999年已开始操作至今，有十年的历史，临床引证安全性是很高的。

   关于心率不整（  Arrhythmias）問題

   问：常人会感觉到自己心脏在跳吗？

   答：正常人在静止状态时通常是不会感觉到自己的心跳。在运动时心跳会加快，晚上睡觉时则会减缓。吸气吐气时心跳速度也有不同，吸气时稍快一些，吐气时则慢一点

   问：什么是心悸？

   答：心悸是我们自觉心脏跳动异常的一种不适的感觉，

   问：引起心悸的原因有那些？

   答：大约可归因于以下几类：

一、心律不整

心律不整是心跳异常的一个总称，它包含了多种异常的心跳模式，心律可以是很快的，也可以是很慢的；可以是偶而跳一下不规则的，也可以是完全都不规则的乱跳；可以是经年累月都跳不规则，也可以是许久才发生一次。心律不整的病灶可以发生在心房也可以发生在心室。有些心律不整是原发性的，也就是心脏本身没有构造上或功能上的障碍，单纯是心律的问题。有些心律不整是因其它心脏疾病而引起，如冠状动脉疾病、风湿性心脏病等。

二、内分泌及新陈代谢异常

如甲状腺机能亢进、贫血、发烧、低血糖症等。

三、饮食、药物所引起

饮酒、喝茶或咖啡等可能让心跳加快。医疗上用于治疗气喘、鼻塞流鼻水之药物也可能造成心悸。      四、心脏神经官能症

发生于焦虑症、恐慌症，压力大或神经紧张的病人，其心脏本身是正常的。

    问：有心悸的症状发生时该注意些什么？

有心悸的症状发生时，应留意下列几点：

(一)如果感觉心脏跳动速度  非常快且伴随有胸痛、气喘、头晕、盗汗、血压降低，甚至昏倒的情况，这通常意味着严重的心律不整。

(二)心悸的感觉是心脏连续快速的跳动或是突然、短暂的心脏强力收缩，间歇性的顿一下的感觉。前者可能是心搏过速，而后者通常是心脏早期收缩所引起。

(三)心悸发生时尝试摸自己的脉膊，看一分钟跳几下、规律否、是否会停顿等。

(四)心悸发作的频率、持续的时间；是否有诱发因素。

医师通常会如何处理心悸？

  一般而言，医师在询问病人的病史与症状后加上基本的理学检查及心电图检查，对心悸的原因可以有初步的了解。由于多数的情况下病人来看诊时并没有正在发作，因此心电图检查结果常是正常的。如果医师怀疑是心律不整所引起的心悸，便可能安排特殊的心电图检查如廿四小时携带式心电图或手腕式心电图做较长时间的记录，以期了解是那一种心律不整。

    问：什么叫心率不整？

    答：心脏好像是一个水泵，它由四个房室组成，两个心房在上方，两个心室在下方，右心房上方有窦房结节（SA node）电流从哪里开始发动，通过心房再到房室结节（AVnode），再从房室结节传到特别的希氏-浦尔基纤维束系统（His－pukinje fiber-system），由纤维束传遍心室，使心脏顺序有规律的收缩，正常人的心脏的跳动是有规律的，是以一定的间隔并以每分钟约六十到八十次的频率在跳动，而正常人不会感觉或意识到心脏在跳动。「心悸」就是一个人感觉到心脏在跳或跳得快的感觉，因为平常正常人不会感觉到心脏在跳，所以有这一种感觉时会觉得不舒服。这一种「心悸」的感觉在（一）心脏的跳动加快时、（二）心跳不规则时和（三）实际上心跳正常但心理上感觉心跳加快时都会有。

   「心律不整」或「不整脉」是指心跳不正常，就是心跳不规则（心跳间隔长短不同），但是习惯上心跳的频率过快或过慢时也算是心律不整，就是「频脉」（心跳频率比正常快）和「徐脉」（心跳频率比正常慢）。心律不整，除了在一些心脏本身有疾病时会发生外，因呼吸也会有所变动，如一个人深深吸气时心跳会加快，而把气吐出来时心跳就会慢下来，这是正常的生理现象，此外如运动时心跳会加快，而休息或睡觉时心跳则会变慢，另外如自主神经系统的兴奋、咖啡或茶的刺激、发烧、紧张、压力过大、疼痛、缺氧、药物等等，都可能使心跳速率及节律有所改变。心律不整时，从毫无症状到有一些轻微症状如：感觉心跳加快、不规则的心跳（心悸），当心律不整严重时，会引起病人休克、昏倒甚至猝死。据报告，在猝死的病人中，有九成以上的病人是因快速的心室频脉或心室颤动所引起，所以对于心律不整的病症（如心悸），绝对不可掉以轻心，当自己感觉心跳有不正常的现象时，一定要尽快找心脏专科医师做详细检查，找出心律不整的真正原因，评估心律不整的严重性，并做最适当的治疗。

   问：为什么会发生心律不整呢？

   答：心脏最主要是由很厚的特殊肌肉「心肌」所构成，而心脏之所以会不停不休地做收缩舒张的运动是因为心肌内有一种刺激兴奋的传导路径系统所引起。这个传导系统不停地将所产生的刺激传到心房和心室，使心房和心室的心肌不停地收缩舒张。这个系统的刺激是起自于心脏的位在右心房近上腔静脉的部位的叫做「窦房结」的构造。「窦房结」产生刺激后，先把刺激传至心房引起心房的收缩，同时也传至心房中隔的近心室处的「房室结」，接着传到「希氏束」，再至「希氏束」的分枝的「束枝」后把讯息传到左右两心室而使心室收缩。当在这一传导系统的任何一点发生传导的问题时就会发生各种不同情形的心律不整。

   答：有多种，其一是心室上方心率不整，包括窦性心跳过速，心跳过慢，其二是心室心率不整。其三叫心脏阻顿（Heart block），当电波不从心房传到心室之时发生，多因心肌受心病发作损坏之故，当完全阻顿时，心跳突然下降引起眩晕甚至晕倒。

心房和心室心率不整也分为非常慢的，非常快的和快的不规则的三种：

·非常慢的称：心博徐缓（Bradycardia），心跳每分钟少于60次。

·非常快的称：心动过速（Tachycardia），心跳每分钟多于100次。

·快而不规则的称：震颤性跳动（Fibrillation），这种震颤跳动是由于肌肉组织不自主的收缩引起，是心率不整中最为严重的一种，每年死于这种震颤跳动的人有25万之多。另外还有心房扑动 (atrial Flutter) ,窒房结节折返(AS node reentry)，房室结节折返 (AV node reentry), 多灶性心博过速 (multifocal Tachycardia) 等。