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糖尿病肾病，静静来袭

北京中医药大学东直门医院 孙鲁英

场景一：某日，门诊。一位50岁左右、干部模样的男患者走到我面前，急切地问：“大夫，我尿里蛋白一个加号，严重吗？”我请他先坐下，然后拿过化验单一看，尿糖+，蛋白+，就问他：“您有糖尿病多久了？”他认真地回答：“发现8年多。”“血糖控制怎么样？”“单位应酬多，我也是部门负责人，没有时间查血糖，有时偶尔查一次也是空腹10mmol/L以上，我父亲也有糖尿病，已经去世了。”“父亲死于什么原因？”“他是心脏病，还有脑梗塞，可是，大夫，他尿里没有听说有蛋白啊？为什么我就出现尿蛋白了呢？”后来，该患者收入病房，经过认真排查，确诊为：糖尿病肾病（3期）。

场景二：某日，门诊。一位30岁左右的男性患者来到诊室，“大夫，我腿肿了，您帮着看看。”“您腿肿了多长时间了？尿常规化验了吗？”“大夫，腿肿了2个月了，在其他医院查过了，您看看结果。”我仔细一看，尿常规显示：尿糖++++，蛋白+++，“您糖尿病多久了？”“1型糖尿病，有15年了。”“您血压怎么样？”“已经高了2年了。”“眼底查过吗？”“查过，大夫说眼底有增殖性病变，建议激光治疗。”“你需要住院检查，然后决定治疗方案。”住院后，该患者被诊断为：糖尿病肾病（5期）。目前，该年轻男士已经在我院透析室血液透析3年，最近2周因为心力衰竭住进了重症监护病房。

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大家对“糖尿病”并不陌生，周围亲朋好友、同事同学、邻居等都或多或少听说过有人得了糖尿病。新闻节目或者健康教育频道也不断告诉大家糖尿病已经成为我国常见慢性疾病，北京中日友好医院杨文英教授曾经在《新英格兰》杂志发表文章，指出我国20岁以上成年人群中，糖尿病的患病率高达9.7%，这对我们国家来说，意味着有大量糖尿病患者还处于未发现、未诊断的状态。大家所不知道的是，一旦患有糖尿病之后，有许多并发症会严重威胁这些患者的生命与健康，比如糖尿病患者并发心脑血管疾病，成为其最常见的死亡原因，本文开头的第一位患者的父亲就因此去世。我们本期提到的糖尿病肾病，就是其中主要危害之一。

糖尿病肾病是糖尿病引起的严重和危害性很大的一种慢性并发症，由糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化。糖尿病肾病起病隐袭，缓慢进展，早期的症状不多。发病初期肾脏增大，肾小球滤过功能亢进和微量蛋白尿可持续多年，也不容易被注意，因此大多数糖尿病肾病患者是在出现明显蛋白尿或显著水肿时方被觉察。

从糖尿病进展至糖尿病肾病，一般可分为5个阶段，丹麦学者Mogensen将糖尿病肾病分为以下5期：

1期（功能改变期）：又称肾小球功能亢进期或滤过率增高期。为糖尿病早期肾小球滤过率增加，这阶段可持续数年。

2期（早期肾小球病变期）：又称静息期，或正常白蛋白尿期。常出现在1型糖尿病病程18～24个月。运动后尿微量白蛋白排泄率升高，是本期惟一的临床证据。

3期（隐性肾病期）：或早期糖尿病肾病，常出现在1型糖尿病5～15年后。尿蛋白呈间歇性，蛋白尿有所加重，肾功能开始减退。这与糖尿病控制不佳有关，常由高血压、高血糖、运动、尿路感染和蛋白负荷促进或诱发。此期肾小球滤过率仍高于正常，随病情发展，尿微量白蛋白排泄率（UAER）升高并逐渐固定在20～200μg/min，本期后阶段可出现血压升高。

4期（糖尿病肾病期）：又称持续性蛋白尿期或临床糖尿病肾病。患病高峰在病程15～20年时，有20%～40%的1型糖尿病进入该期，24h尿蛋白＞0.5g，如不采取措施，肾小球滤过率迅速下降。

5期（尿毒症期）：即终末期肾病。1型糖尿病中30%～40%在患病后20～30年发展为终末期肾病，在欧美国家糖尿病肾病已成为终末期肾功能衰竭需透析或肾移植的单个最主要原因；在我国，也已经成为透析的第二大原因，同时，病因占有率每年都在持续上升。

有人会问：“是不是得了糖尿病就一定会得糖尿病肾病？”答案是：“不一定。”

根据有关数据的统计结果显示：33.6%的中国糖尿病患者会发展为糖尿病肾病。

那么，怎样才能避免糖尿病肾病的发生呢？

首先，就是要把血糖控制在合适的范围内。血糖的合适范围是多少？怎样快速简单的判断血糖控制是否合适？这里告诉大家一个很简单的方法，记住6个数字：餐前5，6，7；餐后7，8，9。也就是说，餐前空腹血糖不要超过7mmol/L，餐后2小时血糖不要超过9mmol/L。当然，这只是一个大致的数据，对于年龄超过75岁的老老年患者，可以适当放宽；对于45岁以下的年轻患者，应该更加严格控制。其次，还要积极控制血压的升高，血压最好控制在130/80mmHg以下。

那么，怎样及早发现糖尿病肾病呢？

糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。

1型糖尿病在确诊5年后进行筛查；2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。筛查应包括:尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR） ，血清肌酐和eGFR（估计的肾小球率过滤）。

一旦发现尿微量白蛋白超过正常指标，就应该及时诊治，因为在3期以前的糖尿病肾病是可逆阶段，有许多药物可以阻止微量白蛋白的漏出。4期以后的治疗非常困难，目前全世界都在积极研究，试图发现新的治疗方法。

糖尿病肾病在中医文献中并无相应病名。很多医家根据糖尿病肾病不同的临床症状对糖尿病肾病作如下分类与命名：伴典型的多饮、多食、多尿、消瘦等糖尿病典型症状时，则属“消渴”“消瘅”“肾消”等范畴；以水肿、腰膝酸软等为主要表现的，古代医家多将他们归为“虚劳”“水肿”“腰痛”等范畴。现代医家多认为肾虚为糖尿病肾病的发病关键，强调重视脾肾，同时兼顾他脏。糖尿病肾病为本虚标实之证，多数医家认为糖尿病肾病以气阴两虚为本，标实证包括气滞、血瘀、痰浊等等，本虚与标实互为因果，相互为病，在糖尿病肾病病程的整个过程中，虚实又是不断变化的。中医对糖尿病肾病的治疗也是辩证与辨病相结合，采用不同的治则治法共奏功效。

综上所述，糖尿病肾病静静来袭，常常不为人知。早预防、早发现、早治疗是获得良好预后的关键。

——摘自《家庭中医药》杂志2014年12月刊