1.产前出血
    2.常见产前出血的原因
    产前出血是产科的常见疾病，也是一种常见的现象。一般分为两个时期，在妊娠期间前3个月是出血比较常见的时期。它主要的原因包括流产，流产里面又包括先兆流产，难免流产，羁留流产，不全流产。第二位的原因是异位妊娠。其他的我们可以见到的还有滋养叶细胞肿瘤，以及妊娠早期的感染，都可能会导致妊娠前三个月的出血。

3.常见产前出血的原因
    在我们今天的课里面讲的主要是妊娠20周以后的出血，我们称之为产前出血。它有很多的原因，最常见的是前置胎盘和胎盘早剥。其他的可以见于先兆流产、先兆早产，还有感染；同时我们还要想到有没有生殖道肿瘤等的一些其他问题。

4.前置胎盘
    首先我们来看一下前置胎盘。我们大家都知道前置胎盘的定义：胎盘附着部位接近或者覆盖子宫颈内口。它的发生率还是比较高的，大约是200次分娩就有1次前置胎盘的发生。

5.前置胎盘
    刚才我们讲前置胎盘是胎盘附着部位的异常，根据它跟子宫颈内口之间的关系，我们在临床上分为3种类型。画面上左侧的这张图，显示的是正常的胎盘位置的图示，我们可以看到胎盘正常的附着的部位是在子宫的底部，或者是前后壁。右边的这张图显示的是胎盘完全覆盖了子宫颈的内口，也就是我们叫完全性前置胎盘。那么还有一种就是胎盘的下缘部分遮盖了子宫颈的内口，我们称之为部分性前置胎盘。如果胎盘的下缘只是达到了子宫颈的内口，我们称之为边缘性前置胎盘。临床中还有一种叫低置胎盘的称呼，主要是指胎盘的下缘距离子宫颈的内口小于等于7cm，也是有可能引起产前出血的一个原因。

6.前置胎盘
    前置胎盘的发生机制目前还不十分清楚，但是经过大家多年的研究发现，它确实有一些相关的高危因素。最常见的就是瘢痕子宫，主要是见于既往有剖宫产史的，造成了子宫下段的瘢痕，导致了子宫下段的血运的不畅。受精卵着床的时候如果附着在这个部位，由于血运不畅，胎盘附着的面积就要增加。此外在有子宫肌瘤、子宫畸形的病人，由于宫腔形态的异常导致了受精卵着床位置的异常。此外以前做过子宫手术的，比如说做过肌瘤剔除术，或者是纵隔或者斜隔切除的这些病人。研究还发现，前置胎盘与高龄产妇、某些种族、以及吸烟有相关。既往妊娠过程中发生过前置胎盘的，在下一次妊娠的时候发生前置胎盘的几率明显增加。

7.前置胎盘可能导致的风险
    那么我们为什么要关注前置胎盘，它会给我们的母婴造成什么样的危害呢？我们知道前置胎盘是胎盘的位置异常，它主要覆盖在子宫颈的内口，我们很容易就想到它的主要症状就是出血。一般发生的时期，多发生在妊娠的后三个月，因为在这个时期，子宫下段逐渐延伸大约7～10cm这样一段距离，而且到了妊娠的晚期，子宫的肌层平滑肌开始活跃，为分娩的发动做好准备，所以在此处附着的异常部位的胎盘，也即前置胎盘，它和子宫壁会发生一些分离，产生出血。经研究表明，如果覆盖子宫颈内口的范围越大，出血的几率也越多，发生的时间也越早。我们在讲风险的时候提到，如果以前做过子宫下段的剖宫产或者其他的宫腔的手术的时候，就可以使前置胎盘的风险性增加，主要是在这一部位的血液供应受到了一些影响，滋养叶细胞有一部分就可能深入到子宫的肌层，导致了胎盘的粘连和胎盘的植入，这也是前置胎盘本身的并发症。由于局部血运的这种影响，导致了胎盘的发育受到一些限制，那么我们往往可以看到前置胎盘的孕妇的胎儿的发育的速度会受到限制，而且容易发生早产。也有文献报道，母亲是前置胎盘的，胎儿出生缺陷的几率增加。由于她孕期的反复出血，和手术中或是分娩过程中的出血，还可以使分娩以后的感染的几率增加。

8.前置胎盘的临床表现
    至于前置胎盘的临床表现，我想大家都已经看过相似的病例。那么很形象的一句话就是说“这个有前置胎盘出血的孕妇醒来以后发现自己躺在血泊之中。”也就是说，它的出血的特点是一般不伴有宫缩或疼痛，而且这种出血一般是鲜红色，多发生在妊娠的后3个月。尽管前置胎盘有这种比较典型的临床表现，但是它会和其他的一些疾病相混淆，比如说我们一会将讲到的胎盘早剥，先兆的晚期流产，先兆早产，还有生殖道的一些炎症，它们都会有共同的出血的这些表现，而且也会伴有一些宫缩，或者是腹痛的这些症状，所以在遇到这种出血的病人的时候，我们要进行很好的鉴别。

9.如何诊断前置胎盘
    目前诊断前置胎盘的一个最好的办法就是使用超声波，因为超声波诊断前置胎盘的准确率已高达98%到99%。当然临床中也会有一些特点，比如说胎先露是高浮的，尤其是到了妊娠的晚期，一般胎先露就可以入盆，而前置胎盘的病人它的先露是浮的，胎位也容易出现异常，比如说臀位、横位、斜位。超声检查的时候，我们很容易就明确胎盘附着的位置，而且能够探查到覆盖子宫颈内口的程度。有经验的超声医生可以在仔细操作的时候使用阴道探头，可以使前置胎盘诊断的准确性更能提高。在临床过程中，我们大家要记住不要轻易地进行阴道检查。在不小心的情况下进行阴道检查很容易导致出血，如果发生的是前置胎盘的出血，有时是不可控制的。

10.如何诊断前置胎盘
    在诊断前置胎盘时，我们还要注意一点：在早期或者是早中期做超声检查的时候可能会发现一部分孕妇的胎盘位置比较低，覆盖了子宫颈的内口，在医学上我们更应该称之为胎盘的前置状态，而不能够去诊断为前置胎盘。因为经过观察发现，在此类孕妇当中，只有极少数最终发展成为前置胎盘，因为随着妊娠的增加，子宫体逐步地延展，胎盘也会随着子宫壁逐渐地上移，从宫颈的部位移开。所以一般我们诊断前置胎盘要到中晚期，如果胎盘的位置还始终与子宫颈内口的关系非常密切，我们才诊断前置胎盘。

11.前置胎盘的治疗
    如果我们遇到一个前置胎盘的病人，该怎么处理呢？当然医生会对前置胎盘的病例进行个体化地处理，因为每个孕妇都有不同的特点，个性化处理的依据主要是根据孕妇既往的妊娠史和此次的妊娠史，包括她既往的疾病史，药物过敏史，再有主要看前置胎盘的分类，此外在治疗过程中我们要分析孕妇对医生所使用药物和治疗方案的耐受程度，以及她的出血和腹痛时间的长短。

12.前置胎盘的治疗
    我们知道目前的治疗是没有任何一种方法是可以改变胎盘的位置的，那么一旦诊断了前置胎盘，我们肯定会定期的对孕妇进行超声检查，它的目的主要是跟踪胎盘位置的变化。

13.前置胎盘的治疗
    一般来讲，前置胎盘，尤其是中央型前置胎盘，会采取剖宫产终止妊娠这样一个常用的方法，目前来讲更为安全。那么终止妊娠取决于什么呢？一个是取决于出血量，再一个是我们要考虑到妊娠的周数；因为我们知道新生儿的存活，尤其是早产儿的存活，和妊娠的周数是相关的，所以对一个在中期出血的孕妇，我们可以提前给她进行促胎肺成熟的治疗，来防止早产时新生儿出现肺透明膜病。此外在我们观护的过程当中，我们要观察胎儿的状况，包括生长速度，羊水、血流的一些情况，胎心的变化。因为有时前置胎盘出血的情况是非常凶猛的，而且是没有任何征兆的，所以一般来讲对这样的患者我们会提前收入院，对她进行观察和待产，而且要给她留取血样，备好血。如果需要手术时，我们要根据她的具体的情况，备好充足的血量，以防止大出血的发生。在一般观护的期待治疗的过程当中，我们可以让病人卧床休息，可以给她适量应用一些镇静剂，或者有宫缩的时候我们可以用一些适量的抑制宫缩的药物。如果出血不多，但时间比较长的时候，我们可以给她试用一些抗生素来预防感染。

14.胎盘早剥
    下面我们来看一下胎盘早剥。胎盘早剥是产科当中的急重症，对母婴的危害是非常大的。首先我们来看一下它的定义：胎盘从附着部位过早的剥离，一般来讲是指正常附着部位的胎盘。我们知道胎盘里面有很多的血管，是一个血窦样的器官，它有很重要的功能是完成母胎之间营养物质的传播，如果胎盘发生剥离，这部分血管就会发生出血。剥离的范围越大，出血量越大。而且直接造成的是胎儿的失血。它的发生几率大约是120次妊娠里面有1次。

15.胎盘造剥的原因
    胎盘造剥的原因有直接原因，还有一些间接原因。直接原因更多见于创伤或者是外伤的情况。此外跟前置胎盘的情况一样，在以往的妊娠当中发生胎盘早剥的孕妇当中，她此次或下次妊娠的时候也有很高的几率发生胎盘早剥。在临床过程中我们发现，有高血压的孕妇，还有一些有可能造成血管病变的妊娠合并症或者妊娠并发症的孕妇，她们更容易发生胎盘早剥。此外吸烟，或者是多胎妊娠，也是胎盘早剥的一个相关因素。

16.胎盘早剥的风险
    胎盘早剥的风险跟前置胎盘一样，它也可能造成不可控的出血，但是这种出血有可能是内出血，它导致的休克有可能和我们临床中所见到的显性失血所造成的失血性休克不一样，也就是说我们看到的她的失血的量和她休克的程度不成正比；由于这种出血最终可以导致凝血功能的障碍和脏器功能的受损，在分娩的过程当中可以导致死产，在孕期可以导致胎死宫内，在产后还可以导致产后出血的发生。

17.胎盘早剥临床表现
    胎盘早剥的临床表现相对于前置胎盘来讲，一般出血是暗红色的，大多数都伴有腹痛。我们刚才讲的前置胎盘，它伴有腹痛和宫缩的几率要小一些。我们看右侧的这两张图，一个是内出血型的，一个是外出血型的。左侧画面显示胎盘与宫壁分离，但是它的出血全部局限于胎盘后和宫壁之间，在临床过程中，这一部分病人可能没有显性失血。右侧这张图上可以看到，胎盘剥离以后，胎膜和宫壁之间也发生了分离，所以我们从病人的体表可以看到有血液的流出。除了这种出血的表现以外，胎盘早剥的病人很多都伴有腹痛，由于血液的刺激可以引起宫缩，而且这种宫缩可以导致子宫收缩的不迟缓。如果血液破入羊膜腔，在临床中我们可以发现血性羊水。病人出现休克以后，可以有恶心、烦渴；失血量过多的时候可以出现晕厥等休克的症状。在早期可以引起胎动的异常。如果剥离面积过大，血运中断的范围越多，可以造成胎儿的胎死宫内，或者是死产。

18.胎盘早剥的诊断
    胎盘早剥的诊断目前主要还是依赖于临床的症状；所以我们对有出血的病人，有腹痛的病人，有宫缩的病人，有子宫收缩不迟缓的病人，都要格外地小心胎盘早剥。对于一些有高血压或者有其他血管性病变的这些孕妇更要警惕胎盘早剥的发生。在胎盘早剥的辅助检查中，我们提醒大家不要依赖超声的检查，因为超声的检查不过是用来明确胎盘的位置和胎儿的一些状况，它对于胎盘早剥的诊断是不特异的，除非胎盘后形成明显的血肿，而这个时候往往临床症状已经非常的严重，所以切记还是要以临床症状、临床诊断作为你的诊断的基础。有一部分的病人，可能在产程或者是分娩过程中，我们并没有诊断，而是产后检查胎盘的时候，我们可以看到如图上所示的它的胎盘有一部分成暗红色，胎盘的表面有血凝块，而且存在着压迹；这种病人有可能是胎盘剥离的范围比较小，没有引起胎儿的异常，所以这一部分是在产后才诊断的。所以产后仔细检查胎盘也是发现胎盘早剥的一个很好的时机。

19.胎盘早剥的严重程度
    依据胎盘剥离的程度，一般在临床过程中可以分为3个等级，主要是跟胎盘剥离后导致的出血量相关。1级的时候一般是出血量比较少，可以伴有宫缩，但是没有胎儿窘迫和母体低血压的表现。如果发生了轻到中等量的出血，这种时候往往可以引起宫缩，引起腹痛，引起子宫的迟缓，胎心率或多或少都会有一些改变。到了第3级的时候，出血已经相当严重，而且一般这种情况往往是内出血型，在临床过程中我们可以看到一些子宫卒中的病人，它的这些出血直接渗透到子宫平滑肌之间，导致了子宫收缩的不迟缓，而且有非常严重的腹痛，出现了与显性失血不相符的低血压或者休克的表现，此种类型的胎儿死亡的几率是非常大的。

20.胎盘早剥的治疗
    目前还没有任何一个有效的办法能够阻止胎盘的剥离，同样也没有有效的办法能够将已剥离的胎盘重新附着在子宫壁上。

21.胎盘早剥的治疗
    在我们的临床过程当中面对一个胎盘早剥的病人，我们要根据以下几个方面来对她进行治疗。一个就是她的病史；还有就是她的临床表现的严重程度，是不是伴有一些休克的表现，或者是胎儿缺氧的这些表现。

22.胎盘早剥的治疗
    一般来讲，如果发生了比较严重的胎盘早剥，尤其出现了胎心的异常，或者母体血液循环的异常，是需要终止妊娠的。终止妊娠，一方面取决于出血量，我们在这里更要强调不要忽略内出血，此外还取决于妊娠的周数，以及胎儿的一些状况。除了是在已接近产程结束的时候发生了早剥可以经过阴道助产以外，目前还是主张对胎盘早剥的病人采取剖宫产终止妊娠，对于挽救母婴的生命更好一些。胎盘早剥本身有出血，而且以后的失血能够导致凝血的障碍，所以我们同样要做好输血的准备。有一部分严重的胎盘早剥的病人，由于休克，血液的丢失可以导致脏器的衰竭，所以在行终止妊娠的治疗的时候，我们要注意各个脏器的功能的变化。

23.谢谢
    今天我们主要讲了两种疾病，一个是前置胎盘，一个是胎盘早剥，都是我们临床中非常常见的，也是直接会危害母婴生命的两种疾病，我希望大家能够记住它们的定义，它们的临床特点，它们的鉴别点和它们治疗的一些根据。谢谢大家。