因为进入冬季，脑血管病发病率非常的高，病房每天都是床位非常的紧张，有时都要加床，急诊病人也多，病情重，为了抢救治疗，就是加床也要收治。因此医生护士的工作量是可想而知的了。今天白天我们病房就连续收入了12位住院的患者。下午，病房来了一位老年患者，是家属用平车推入病房的。因为今天来的病人较多，我去其他科室会诊回来后，就带一位实习的医生接诊这位患者。
女患、67岁，详细询问病史：十三年前患有脑出血（脑干、丘脑），经治疗遗有右侧肢体运动受限，在他人帮助下勉强可以行走，但是生活不能自理。十几年未在就医和进行身体的检查。否认高血压、糖尿病史。于四天前，患者出现言语含糊，站立困难，时有尿失禁，与12月8日前来就诊，头部CT示脑干，左侧丘脑软化灶，双侧基底节多发腔隙脑梗塞，医生建议住院观察和治疗。家属及患者本人不同意，要求自行回家输液治疗（有连续两次的门诊病历记录），液体不知用的是葡萄糖还是生理盐水？于12月9日患者出现左侧上肢不自主的抽搐，伴有尿失禁，无意识障碍；昨日患者再次出现左上肢抽搐，嗜睡，进食差，家属来院就诊后收入我科病房。
查体：血压160/90mmHg，意识呈嗜睡状态，轻度脱水貌，言语含糊不清，不能配合查体，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，额纹及鼻唇沟对称，右侧肢体肌张力低，右上肢肌力0—1级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌张力正常，肌力4—5级，右侧膝腱反射活跃，左侧病理反射阳性，双侧足跟部可见5x5水泡，心率92次/分，节律规整，双肺呼吸音清晰。入院后再次复查头部CT，与12月9日比较未见新的病灶。虽然家属一再否认糖尿病史，但是患者双侧足跟部的水泡引起我的高度注意：是不是糖尿病大疱？为什么患者出现单侧肢体的抽搐，意识为嗜睡状态，尿失禁。脑内没有新的病灶。我立即嘱咐实习医生急检血糖、血常规、血离子、心电图、尿常规等，同时监护病情。急检的指尖血糖为Hi值！半小时后急检项目回报：血糖
45 mmol/L，血钾3.2 mmol/L、血钠 166 mmol/L、血氯 132
mmol/L，血白细胞 13.6 10~9/L。渗透压
390mOsm/L。
立即请内分泌科会诊，静脉输入胰岛素降低血糖、缓解高渗现象、大量补液、鼻饲饮水、纠正电解质失调、抗炎等等一系列抢救措施后，决定转入内分泌科继续治疗。
根据结果，这位老年女患目前是糖尿病高渗状态，血糖明显增高达45mmol/L，血钠血氯也增高，随时可能出现高渗性昏迷。高血糖可以出现肢体的抽搐，意识障碍，尿失禁等等。因此我们医生不能光依靠患者的既往史，没有糖尿病就忽视了血糖的检查，如果按照以往正常要明天早上空腹才检查各项血液化验，那这位患者就会有生命的危险。
通过这位患者，作为医生要引以为戒，老年患者入院必须急检血糖；作为老年人，不管有没有多饮、多食、多尿、体重减少的症状，每年要例行体格检查和做血液的化验，有病治病，无病防病！千万不要像今天这位患者，糖尿病到如此地步才来就诊，险些丧了性命！
高渗性昏迷是一种常发生在老年2型糖尿病患者的急性并发症，在1型糖尿病病友身上比较少见，临床表现与酮症酸中毒相似，只是尿中没有酮体，少有酸中毒。由于血糖和血渗透压很高，患者很容易发生昏迷，一旦发病，死亡率也远比酮症酸中毒昏迷为高。处理和抢救的原则与糖尿病酮症酸中毒相近。高渗性昏迷的常见诱因
1
、有糖尿病而毫无察觉，没有采取正规的治疗，甚至因其他疾病而误用高糖输液，致使血糖显著升高。
2、 应激：有感染、心绞痛或心肌梗塞、脑血管意外等，高血糖高渗状态(HHS)是最常见也是最危重的糖尿病急性并发症之一。HHS这一名称与以前一直沿用的“糖尿病高渗昏迷”和“糖尿病非酮症综合征”略有不同,因为患者在出现高血糖、高渗时可不伴有昏迷,而有些HHS患者也可合并轻到中度的酮症。HHS诊断标准包括血糖显著升高,血浆有效渗透压大于320
mOsm/L.动脉血pH>7.3,不伴或伴有轻度的酮症。
该患者糖尿病高血糖高渗状态诊断明确。
HHS的死亡率达10%~50%,远高于糖尿病酮症酸中毒的死亡率。HHS的死亡率与年龄成正相关。有人报告,年龄超过80岁的患者,死亡率可高达50%。多因素分析发现年龄是死亡率的唯一有效预测因子。由于HHS的患者往往合并其他疾病,其真正死亡率仍然难以估算。HHS的起病较缓慢。
对血常规的解释 （血白细胞 13.6
10~9/L）：感染是HHS最主要的诱因,近20%~55%的HHS患者以此为首发表现,尤以呼吸道和泌尿道感染为常见。此外任何应激状态,如心血管事件、急性心梗、外伤、用药不当等都是易患因素。从该患者病程看,未发现明确诱因。患者入院时白细胞计数偏高,这可能同应激和脱水使白细胞计数相对升高有关。但考虑感染是HHS最常见的诱因,并且许多患者即使存在严重感染,也可能表现为体温正常甚至低体温。其原因可能是由于血管收缩、相对胰岛素缺乏导致产热能力降低、脱水导致周围循环不佳,以及某些老人的发热中枢不敏感。鉴于此,虽然患者入院时体温正常,但仍有可能存在隐匿感染,今天刚刚入院，一些相关检查有待进行。
对血电解质变化的分析： 高血糖是导致高渗性低钠血症的重要原因。随着血糖的升高,水从细胞内液进入细胞外液,使血钠呈稀释性下降。为更确切地了解患者体内脱水程度应计算校正后的血钠值:血糖超过5.6
mmol/L时,血糖每升高5.6 mmol/L,血钠下降1.6
mmol/L。校正后的血钠如果超过140
mmol/L,则提示存在严重脱水。
由于患者的血糖高达 45
mmol/L,测得的血钠为166
mmol/L。这一方面提示患者脱水严重,更可从中推断当血糖降低后,患者的血钠可能会进一步升高。有待监测血离子变化。 高血糖导致渗透性利尿,大量电解质随着尿液丢失。然而在起病之初,患者血钾可能正常甚至偏高。这是由于高渗、酸中毒、胰岛素不足使血钾随着水分由细胞内向细胞外转运。如果患者在高血糖时反而表现低血钾,则往往提示严重失钾，该患者入院时血钾为3.2
mmol/L,虽血糖较高,但考虑到应用胰岛素后血钾会由细胞外向细胞内转移,血钾可能进一步降低,因此在严密监测血糖的情况下,给于胰岛素静点和补液，纠正电解质等等一系列治疗。
如何补液?
HHS患者一旦诊断确立后应立即补液。一般情况下HHS患者的治疗首先是给予低渗盐水或生理盐水,补液的速度和液体的选择需根据患者的心肺功能、脱水程度、有效渗透压来谨慎决定。一般对于心功能正常的患者第一小时内静脉输入1000
ml液体,以后根据患者的反应、血压、尿量等以每小时500—1000
ml的速度输入液体。但是这样的补液速度显然不完全适用于心功能不全的老年患者,稍快的补液就可诱发严重心衰。然而,如补液不足就又不能纠正患者的高渗状态,亦将导致病情的恶化。因此，意识清楚的患者，要大量的喝水，意识不清的患者给与鼻饲饮水。尽快纠正脱水和高渗状态。
通过这位患者，作为医生要引以为戒，老年患者疑为脑血管病的入院时，必须急检血糖；作为老年人，不管有没有多饮、多食、多尿、体重减少的症状，每年要例行体格检查和做血液方面的的化验，有病治病，无病防病！千万不要像今天这位患者，糖尿病到如此地步才来就诊，险些丧了性命！
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