急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。目前研究认为引起ACS的原因主要是冠状动脉粥样硬化斑块发生破裂、血小板聚集、血管收缩、血管闭塞，最终导致心肌缺血或坏死。血栓形成和/或血栓栓塞都是导致ACS最主要的病理生理机制，因此，抗栓在ACS的治疗中占据极为重要的地位。血小板活化是血栓形成和/或血栓栓塞过程中具有决定性作用的关键环节，大量的研究证明，抗血小板药物的使用可以降低ACS患者血栓事件的发生率，改善预后。

    阿司匹林是目前应用最广泛的抗血小板药物，是冠心病抗血小板治疗的基石。大量临床试验和荟萃分析已经证实了它可降低冠心病患者的缺血事件。目前，多数指南推荐ACS患者起始负荷剂量为160～325 mg（非肠溶制剂）。所有患者在口服阿司匹林的基础上还推荐联合应用氯吡格雷，急性期立即给予氯吡格雷300～600 mg的负荷剂量，然后每天75 mg维持。在考虑行PCI的患者，可使用600 mg氯吡格雷作为负荷剂量以更迅速地抑制血小板的功能。无论接受内科保守治疗、PCI还是CABG的患者，均能从双联抗血小板治疗中获益。多数指南推荐置入药物洗脱支架（DES）后应使用双联抗血小板药物至少1年。为预防PCI术后极晚期血栓形成，是否应将阿司匹林和氯吡格雷的联合使用时间从目前的9～12个月疗程延长至2年或更长时间目前尚无定论。今年ACC最新公布的REAL-LATE研究结果显示，使用氯吡格雷＞12个月组的患者24个月死亡率并不低于使用氯吡格雷12个月组的患者，死亡和心肌梗死的联合终点也无差别，由此证实，延长氯吡格雷使用时间（＞1年）并不会给DES患者带来益处，但这仍需要进一步的试验研究。目前，在临床实践中决定双联抗血小板药物的使用时间应综合考虑出血并发症和费用效益比。正在进行的INSIGHT试验也比较了置入DES患者氯吡格雷的标准治疗疗程（一年）和延长治疗的疗效，期待它的结果会为我们带来更准确的答案。

    在中危和高危的患者，尤其是存在肌钙蛋白升高或糖尿病者，建议在双联抗血小板治疗的基础上，加用血小板膜糖蛋白受体拮抗剂（GP IIb/IIIa受体拮抗剂）。大规模临床试验结果显示GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可使接受PCI的ACS患者的死亡和缺血事件的发生率明显降低。荟萃分析表明，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对接受PCI的ACS患者益处最大；对未常规计划进行但可能接受PCI的患者有中等益处；对不进行PCI的患者益处最小。2007年ACC/AHA/SCAI关于UA/NSTEMI的PCI指南指出：对预行PCI的UA/NSTEMI患者，尤其是高危患者，应静脉应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。对可能行PCI的患者，阿昔单抗是上游GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的首选药物，对于不行PCI的患者，依替巴肽或替罗非班是首选药物。  ACC/AHA 2007年关于STEMI的PCI指南指出，对于已接受抗凝、拟行PCI的患者，应考虑应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

    西洛他唑为选择性的磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，除有抗血小板聚集和舒张周围血管的作用外，它还具有抗平滑肌细胞增生、改善内皮功能等作用。近年来，一些基础和临床研究显示，西洛他唑可降低PCI术后支架内血栓的形成和再狭窄。笔者所在中心的研究结果显示，与标准的双联抗血小板治疗相比，包括西洛他唑的三联抗血小板治疗可显著降低主要不良心脏事件，且不显著增加严重出血事件。但西洛他唑预防PCI术后急性血栓并发症的研究证据尚不充分。目前，欧美冠心病指南中尚没有对西洛他唑的推荐，但PCI术后有氯吡格雷禁忌证的患者，根据目前文献和专家经验，可以考虑用西洛他唑替代。

    近年来新研制出ADP P2Y12受体拮抗剂包括普拉格雷（Prasugrel）、替卡雷洛（Ticagrelor，AZD6140）和坎格雷洛（Cangrelor），研究数据显示，三者的抗血小板作用均强于氯吡格雷。目前，三种新型抗血小板药物大规模、前瞻性、随机临床试验的研究结果相继发表。

    普拉格雷为新型噻吩吡啶类药物，比氯吡格雷具有更强的血小板抑制作用。 2009年5月发表的TRITON-TIMI 38研究显示了它的抗血小板疗效。该项目入选了13 608名STEMI或NSTEMI患者，并随机予以普拉格雷（60mg负荷剂量＋10mg维持剂量）和氯吡格雷（300mg负荷剂量＋75mg维持剂量）治疗。总的结果显示：普拉格雷组与氯吡格雷组相比，缺血事件包括支架内血栓发生率更低，但CABG治疗亚组15个月时TIMI严重出血的风险较氯吡格雷组显著增高[18.8%（12/64） vs 2.7%（2/73）；HR 8.19，95%CI 1.76～38.18；P = 0.0033]。研究人员对125例患者（普拉格雷组64例，氯吡格雷组61例）检测了其血管扩张剂刺激磷酸蛋白(vasodilator-stimulated phosphoprotein， VASP)血小板ADP受体磷酸化减少程度，并同时对其中的31例患者（普拉格雷组16例，氯吡格雷组15例）测定了ADP诱导的血小板聚集反应程度。结果发现，在PCI术后1～2小时和PCI术后30天，普拉格雷组与氯吡格雷组相比，血小板反应性指数(PRI)明显降低。在检测ADP诱导的血小板聚集反应的31例中，无论在哪个时间点，普拉格雷组的平均血小板最大聚集率（MPA）显著低于氯吡格雷组。目前认为，普拉格雷对ACS患者能更强的抑制ADP介导的血小板功能，这可能是PCI患者术后缺血事件减少和出血事件增加的原因。

    替卡格雷是一种口服P2Y12腺苷二磷酸受体拮抗剂，其化学类别不是噻吩吡啶类，属于环戊基-三唑并嘧啶。它比氯吡格雷的抑制作用更快、更强和更均衡，与受体的结合是可逆的。新近发表的PLATO试验显示了其良好的抗血小板疗

 

 

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