1病例介绍

患者男性，77岁

主诉：胸部不适2小时,晕厥1次

现病史特点：

入院当天:

8:20左右感左胸部隐痛，向左肩部放射

9:20左右出现一过性意识丧失、倒地，被家属发现送往医院

10:20左右送至医院，途中意识转清，意识障碍约持续20分钟

既往无高血压、糖尿病史无烟酒嗜好 家族中无类似病史

体格检查：BP:85/65mmHg 神志清,瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；后脑头皮血肿(2X3cm)及皮肤破溃；唇微绀，颈静脉充盈，双肺未闻及干湿性啰音；心界不大，心率:40次/分，律齐，心尖部2/6收缩期杂音；肌力5级，巴氏征阴性。

辅助检查：心电图

头颅CT

血常规：中性粒细胞比例：89%，血小板：122×10⁹/L;

血生化：肝肾功能、电解质、血脂、血糖等均基本正常。

肌酸激酶（CK）:117U/L,肌酸激酶同工酶(CKMB):13U/L,肌钙蛋白（TnT）：0.1 ug/L;

凝血功能:凝血酶原时间(PT)：11.4秒，纤维蛋白原：2.77g/L;

初步诊断

1、冠心病

       急性ST段抬高性心肌梗塞

        窦性心动过缓

       心源性晕厥

2、脑外伤

 

2 问题

保守治疗，抗凝治疗?

积极治疗，溶栓治疗?

积极治疗，急诊PCI?

临时起搏器+冠脉造影

        右冠PCI+IABP

 

3 讨论

术前阿司匹林300mg

        氯吡格雷300mg

术中静脉注射普通肝素8000IU

术后抗炎、调脂、补液等

18：00复查心肌酶：CK:1982U/L、CKMB:103U/L、TnT15.2ug/L；支持心肌梗塞诊断；返回病房后尚未使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素，19：00呕咖啡样液体，量约300ml，   消化科会诊，考虑消化道出血：

1、奥美拉唑针  iv

2、凝血酶粉、去甲肾上腺素  po

3、补液、输血

20：00左右出现昏睡，右侧肌力减弱，巴氏征阳性；凝血功能:PT：13.1秒，APTT：31.1秒，纤维蛋白原：4.53g/L,血常规：PLT：110×10⁹/L，Hb：119g/L 复查头颅CT示:双侧颞顶叶脑内血肿，广泛蛛网膜下腔出血及少许脑室内积血；心电图神经科、脑外科会诊后考虑为迟发性外伤性颅内出血，不宜手术，建议药物保守治疗：

1、冰帽降温

2、降颅压：甘露醇、甘油果糖

3、止血：止血芳酸

4、保护脑功能：依达拉奉等

5、联系输血浆、血小板

患者情况不断恶化

逐渐出现呼吸衰竭、CKMB、 TnI不断升高、高钠高氯低钾血症等患者家属不同意气管插管等有创治疗，经积极对症处理，但患者很快因呼吸循环衰竭于23：00死亡。

                         思考：

    1、治疗过程是否合理？

 

 

文章来源：www.365heart.com

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