关键词：09重症疑难病例研讨会

 

1  病例介绍

    患者，男性， 58岁，因“突发胸痛1小时 ”于2009年7月13日入院。患者10余年前发现心脏扩大，心电图提示：“窦性心律，完全性左束支传导阻滞，频发室早，短串室速”，经心超等检查确诊为“充血扩张型心肌病”，长期服用ACEI、ß-受体阻滞剂、可达龙片、拜阿司匹灵片，逐渐出现胸闷、气促症状，诊断为“心功能不全”，2003年8月植入CRT-D，2008年11月更换起搏器，长期服用ARB、ß-受体阻滞剂，2009年7月13日16时受凉后平静时突发心前区疼痛，压榨感，持续性，向左上肢放射，伴大汗淋漓，无头晕，无黑曚晕厥，无心悸气促，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。既往无高血压、糖尿病、高脂血症病史，吸烟20余年，1包/天，戒烟10余年。饮酒史20余年，1-2两/天，白酒，戒酒10余年。出生于本地，生育1子，配偶、儿子均体健，父母无类似疾病，无兄弟姐妹。入院查体：血压130/60mmHg，急性病容，出汗，口唇略绀，颈静脉无怒张，心界左下扩大，心率60次/分，律不齐，心前区闻及3/6SM， A2 ＞P2，两肺未闻及干湿罗音，肝颈返流征（-），双下肢无浮肿。辅助检查：入院心电图示心室起搏心律，室性早搏。胸片示两肺未见明显实质性病变，心影形态呈普大型。入院TNI≤0.16ng/ml，CK-MB1.0U/L，Cr100umol/l，BNP533.0pg/ml。总胆固醇5.05mmol/l ，甘油三酯1.11mmol/l ，高密度脂蛋白0.96mmol/l，低密度脂蛋白3.21mmol/l。心超示：左室8.2cm，EF25%。入院1小时急诊行冠脉造影检查示左主干未见明显狭窄，前降支近中段弥漫性病变40%狭窄，TIMI血流3级，第一对角支开口全闭，回旋支未见明显狭窄，右冠开口20%狭窄，近中段20-30%狭窄，左室后支70-80%狭窄，予肝素化后JL4 Guiding至左冠口，PILOT50导丝至第一对角支远端，送入BRAUN1.5×15mm球囊至病变处予以6atm×10秒扩张，再送入Ryujin2.0×15mm球囊予以12atm×10秒扩张，送入血栓抽吸导管，抽出少量血栓，再送入Cypher2.5×18支架，予以14atm×10秒扩张，第一对角支血流恢复，TIMI血流1级，再将Ryujin2.0×15mm球囊送至中段病变处，予以14atm×10秒扩张2次，再送入Cypher2.5×23支架，予以16atm×10秒扩张，复查造影支架扩张满意。入院5小时TNI＞32 ng/ml，CK-MB109U/L，静脉给予抗凝、抗血小板、扩冠，口服抗血小板、ARB、ß-受体阻滞剂，2009年7月21日右冠行PCI术，2009年7月24日出院，随访病情稳定。

 

2  问题

2.1  植入永久人工起搏器患者合并心肌梗塞如何早期发现？

2.2  本次心肌梗塞病因首先考虑扩张型心肌病合并冠心病还是扩张型心肌病并发栓塞？

 

3  讨论

 

3.1  植入型心脏起搏器的适应症主要是“症状型心动过缓”。所谓症状型心动过缓是指由于心率过于缓慢，导致心排出量不足及重要器官及组织灌注不足而引起的一系列症状，特别是脑供血不足引起的症状，如晕厥发作，近似晕厥，黑蒙等，以及慢性充血性心力衰竭，疲乏，体力活动耐量下降及频发室性早搏。近年来由于起搏技术的发展，植入心脏起搏器的适应症有所扩大，如肥厚梗阻型心肌病，心脏原位移植后及长QT综合征等。充血扩张型心肌病合并左束支传导阻滞患者植入CRT可达到双心室同步收缩，增加搏出量，预期起搏心律≥70%。植入永久人工起搏器患者心室起搏QRS波会有相应的ST-T改变，合并心肌梗塞从心电图改变可与原心电图进行对照。

 

3.2 心肌肌钙蛋白是急性冠脉综合征诊断和危险分层的金指标，作为一个阈值，健康人群99百分数的血清浓度已经被确定。然而，这个阈值需要用很高的分析精密度，即低于10%的变异系数。实际上，最低的可被检测的小于10%的变异系数的浓度大概是1.4-4.4倍。新型灵敏的肌钙蛋白检测法可能检测到所需要的99百分位数精密度。新型的高灵敏肌钙蛋白T检测方法与以往肌钙蛋白检测相比对早期诊断心肌梗塞有更高的灵敏度。

 

   

 

 

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