冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变是冠心病介入治疗(PCI)领域最具挑战性的病变之一。即使成功开通CTO病变，由于其再闭塞与再狭窄率均较高而显著影响预后。冠状动脉内支架的广泛应用显著降低了CTO介入治疗术后发生急性再闭塞的风险，但长期再狭窄率仍高达30%～55%^[1-6]。近年药物洗脱支架（DES）在临床得到广泛应用，且已被证实能够降低PCI后的再狭窄率^[7，8]。但DES治疗CTO病变的长期疗效目前仍不明确。本研究回顾性分析1995年6月至2006年12月间本中心连续CTO-PCI病例，对比DES和祼金属支架（BMS）治疗CTO病变的长期疗效。

    自1995年6月-2006年12月，在沈阳军区总医院心内科住院并成功开通至少一支自身冠状动脉CTO病变患者共1184例，其中开通后植入BMS者524例（44.3%），植入DES者660例（55.7%）。所有患者PCI术前均存在心绞痛或心肌缺血的客观证据。患者临床特征、冠状动脉造影结果、PCI相关资料及住院结果均前瞻性记录于沈阳军区总医院心内科冠心病介入治疗数据库，并从中采集。CTO病变的定义为冠状动脉闭塞3个月以上、PCI之前“罪犯”血管TIMI血流 0~1级的病变，排除3个月以内患心肌梗死（MI）、桥血管的CTO病变、CTO病变未开通或开通后未植入支架的患者。CTO时间的估计从闭塞血管供血部位的MI发病、心绞痛明显加重或以前的冠状动脉造影结果证实。

    所有患者术前服常规剂量阿斯匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷等抗血小板药，术中按常规剂量静脉应用肝素，维持ACT250～350秒（HemoTec法）。按标准方法行球囊扩张及支架置入术。靶病变PCI成功定义为冠状动脉支架术后残余狭窄小于30%，前向血流达到TIMI 3级，且无严重并发症。

    主要指标为DES和BMS植入后的长期无主要不良心脏事件（MACE）生存率。MACE定义为死亡、非致死性MI或靶血管血运重建（TVR，包括PCI或CABG）。MI定义为术后心电图出现新的Q波或CK-MB超过正常值上限的2倍，但PCI围术期及CABG围术期CK-MB分别超过正常值上限的3倍和5倍方可诊断为MI。 TVR定义为PCI后针对靶血管的介入治疗及CABG。

    患者临床特征、冠状动脉造影结果、PCI相关资料及住院结果均前瞻性记录于沈阳军区总医院心内科冠心病介入治疗数据库，并从中采集。临床随访采用门诊或电话方式，分别于术后30d，6个月，12个月进行，以后每1~2年随访一次，直至术后5年。随访时间定义为手术当日起至最后一次门诊或电话访视的间隔。

    计量资料用x±s表示，两组计量资料间比较用t检验。计数资料以百分数表示，计数资料间比较用X²检验或Fisher精确检验。长期生存率的估算采用Kaplan-Meier方法，用log-rank方法检验两组生存率之间的差异。用Cox回归方法分析术后影响长生存率的危险因素，纳入分析的因素包括性别，年龄，高血压、糖尿病、心力衰竭、多支病变和支架类型。所有统计资料均采用SPSS 12.0统计软件进行统计分析，以P<0.05为统计学有显著性差异。

 

    临床基线资料详见表1。两组年龄、性别、冠心病危险因素、PCI适应证及平均CTO闭塞时间均无显著差别。出院后两联抗血小板治疗药物治疗时间DES组（7.4±2.5个月），显著长于BMS组（1.7±0.8个月，p<0.001）。

    两组多支病变比例及CTO病变基线特征无差别。DES组和BMS组完全血运重建比例分别为96.1%和96.8%（P>0.05）。两组PCI结果包括平均支架数、支架长度及直径等均无显著差别（表2）。DES与BMS的应用时间：BMS植入主要应用于2003年以前，2003年后主要应用DES（图1）。

    BMS组平均随访4.7±0.89（1.5~5）年，DES组平均随访3.2±1.3（1.5~5）年。DES组与BMS组5年生存率无明显差别（90.3%比89.6%，log-rank P =0.38），但DES组的5年无TVR生存率显著高于BMS组（81.6% 比73.5%，log rank P<0.001）。总的无MACE生存率DES组显著高于BMS组（80.6%比71.5%，log-rank P <0.001，图2）。

    DES组因心血管疾病再次住院率显著低于BMS组（27.0% 比 37.8 %，p<0.001），其中接受CABG治疗者比例DES组亦显著低于BMS组（1.5% 比 3.4%，p<0.05）

    多因素分析表明，DES植入可显著降低CTO病变PCI术后长期MACE风险（HR：0.492; 95%CI 0.396~0.656, p<0.001）。而心力衰竭（HR: 1.878, 95%CI 1.473~2.454, p<0.001）和年龄>65岁（HR 2.347; 95%CI 1.781~3.094，p<0.001）是影响CTO病变PCI术后长期MACE风险的独立预测因素。

 

    本研究首次对DES和BMS治疗CTO病变的5年临床随访结果进行了对比。结果表明，DES治疗CTO病变在降低TVR及MACE风险方面显著优于BMS，再住院率及CABG需求均低于BMS，但长期生存率两者无差别。

    CTO病变是PCI领域公认的难治性病变，其PCI开通率显著低于非CTO病变。在西方国家，CTO病变是导致患者接受CABG的最主要原因之一。尽管如此，开通CTO的好处是显而易见的，实验室及临床研究表明，闭塞血管血运重建后可以恢复冬眠心肌的血流、缓解心绞痛症状、改善心功能，进而提高长期生存率和生活质量，减少CABG需求^[10-15]。但是，CTO病变开通后的长期疗效常受制于较高的再狭窄和再闭塞发生率。文献报道，在支架时代之前，再闭塞和再狭窄的发生率分别可达30%和50%~70%左右。冠脉内支架的广泛应用显著降低了CTO介入治疗术后发生急性再闭塞的风险，但长期再狭窄率仍高达30%～55%^[1-6]。近年DES在临床得到广泛应用，且已被证实能够降低“真实世界”PCI后的再狭窄率。新近发表的数项临床研究表明，与BMS相比，DES能够显著降低CTO介入治疗后的长期再狭窄率和MACE发生率^[16-23]。本研究结果表明，在真实世界临床实践中采用DES治疗CTO病变可获得较BMS更高的长期无MACE生存率，且其主要获益来自于TVR的显著降低，这一结论与以往研究相同。

    关键性随机对照研究表明，DES治疗选择性患者与病变的长期疗效虽然优于BMS，但主要表现在TVR的显著降低，对长期生存率并无明显改善^[24]。在本研究中，虽然入选的均为相对复杂的CTO病例，且DES组术后抗血小板等药物治疗的强度高于BMS组，但DES组的长期生存率并不优于BMS组。其原因可能与两组入选对象均为成功开通CTO病变的患者有关。虽然BMS组再狭窄率较高，但多数患者均接受了再次PCI或CABG，从而保持了血管的持续开通，因而开通CTO的生存益处未被明显削弱。此结果亦提示，相对于DES或BMS支架选择，保持CTO血管开通是提高长期生存率的更为关键的因素。

 

 

 

文章来源：www.365heart.com
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