关键字：药物洗脱支架 PTCA  血运重建 高炜

药物洗脱支架（DES）被许多学者誉为PCI领域继PTCA和支架植入术后的第三次革命，对冠心病治疗策略产生深远的影响。
患者张XX，为71岁男性。
6年前反复出现胸痛。初为劳累时胸骨后闷痛，偶向双肩胛区放射，持续约1～2分钟自行缓解。5年半前出现突发胸痛加重，第一次就诊于我院，查心电图示“V2-V5导联ST段弓背向上抬高，II、III、avF导联ST段压低”，TnT为0.1ng/ml，急诊行冠脉造影示：LAD 近中段弥漫病变，长度≥30mm，狭窄90～95%，LCX近段弥漫病变，狭窄80～90%，OM狭窄80%，RCA全程内膜不光滑，可见RCA至LAD侧支形成。当时考虑患者冠脉多支病变，建议首选CABG。患者随后转入我院心外科行CABG，取大隐静脉分别对LAD、对角支、LCX进行搭桥。出院后规律冠心病二级预防治疗。
患者CABG术后半年内均未发作胸痛，直至5年前第二次因突发胸痛就诊于我院。来诊时诉5小时前突发压榨性左侧胸痛，伴有出汗，4小时前就诊于急诊，心电图示“I、avL、V!-V6导联ST段弓背向上抬高，II、III、avF导联ST段压低”，TnT＞2.0ng/ml，考虑为急性前壁再梗，行rtPA溶栓治疗成功，但院内患者仍有胸骨后烧灼感发作，持续约10-20min自行消失，遂再次行冠脉造影结果示：LAD 近段100%闭塞，LCX近段95%狭窄，RCA内膜不光滑，AO-SVG-LAD近端95%狭窄，即对该静脉桥血管行介入治疗，植入ZeTa3.0×28mm支架1枚，造影示支架打开良好，未见夹层和残窄。出院后予阿司匹林0.1 Qd、氯吡格雷75mg Qd双重抗血小板治疗，辛伐他汀降脂治疗，并予美托洛尔、西拉普利、地尔硫卓等治疗。
患者PCI术后仍反复于劳累时出现右肩部麻木及咽喉部紧缩感，含服硝酸甘油后约3-5分钟缓解。于4年半前第三次于我院就诊。查心肌核素显像提示左室前壁、前间壁及心尖心梗或严重缺血，考虑仍存在劳力性心绞痛，予复查冠脉造影，结果示：LAD近段100%闭塞，LCX 11段75%狭窄，13段末90%狭窄，13段中75%狭窄，RCA全程内膜不光滑，可见PDA至LAD远端侧支，AO-SVG-LAD完全闭塞。拟对AO-SVG-LAD行PCI，因导丝不能通过病变而放弃，即而对LAD行PCI，开通血管后，分别于LAD近中段置入Cypher3.0×28mm和Cypher3.0×23mm支架两枚，造影示支架打开良好，未见夹层和残窄。术后继续冠心病二级预防治疗，无胸闷胸痛发作。
患者于3年前返院复查冠脉造影，结果示：LAD原支架开放良好，LCX弥漫病变，狭窄50～80%，OM狭窄60～90%，RCA内膜不光滑。继续采用原药物治疗方案。
通过回顾这个病例，给我们很多启发和思考。2002年患者急性心肌梗死，冠脉造影是双支长病变（包括LAD近端），首次面临血运重建策略的选择。当时我国药物支架尚未广泛应用，考虑裸支架的再狭窄率高，远期预后差，建议CABG应该是正确的。但随着药物支架时代到来，对于冠脉多支病变的血运重建，PCI并不比CABG差。如果今天重新复习这个病例，仔细分析患者临床及冠脉解剖情况，选择药物支架的PCI治疗是完全可行的，近远期预后应该好于以SVG为主的CABG术（但对于LIMA的CABG尚无定论）。
患者CABG术后6个月即出现静脉桥血管（AO-SVG-LAD）病变，需要再次进行血运重建。对于静脉桥血管的PCI，DES与BMS孰优孰劣，这是一个大家关注的问题？如果考虑再狭窄的问题，无疑DES是一个更好的选择。本例选择BMS进行PCI，6个月后出现支架内再狭窄，恰好说明了这个问题。如果我们选择DES，支架再狭窄的几率肯定会降低。

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