关键词：杨延宗  李真  心肌病  心律失常  房颤  心力衰竭  导管消融

    持续的快速心律失常导致的心肌病（tachycardia-induced cardiomyopathy, TIC），又称心律失常性心肌病、心动过速性心肌病（tachycardiomyopathy），是一种少见的、具有可逆性的，以左室明显扩大和射血分数显著降低为主要临床表现的心肌病。这类心肌病的最大特点为可逆性，即及时终止和消除其相关的心律失常，心功能可以完全恢复。因此，尽早识别这一类型心肌病，及时根治其心律失常病因，具有极大的临床意义和价值。
    心动过速性心肌病的认识历史
    心动过速性心肌病最早是由Gossage等在1913年报道，他们发现一些合并左室功能不全的持续性快速心律失常患者，在心室率得到控制之后心功能可部分或完全恢复。但当时对快速心律失常与心功能不全之间的因果关系尚不清楚。直到80年代末90年代以后，导管射频消融技术的出现和广泛应用，快速性心律失常可以获得根治，并结合前瞻性的动物实验研究，二者的因果关系才逐渐明确肯定。
    1990年由Gruz等报道，室上速频繁发作可导致心功能下降甚至发展为心肌病，并且证实根治室上速后1个月心功能恢复，半年内扩大的心脏可恢复正常，证实了心动过速性心肌病是可以逆转的。1992年Chien等通过自身对照证实，左室射血分数(EF)明显降低的一组非阵发性持续性心动过速患者，在导管射频消融术后2个月左室射血分数明显改善，长期随访恢复至正常。Redfield等采用心房或心室快速起搏方法建立动物模型研究发现，在快速起搏24小时后可以出现血流动力学改变，心功能开始损害且呈进行性加重，持续3-5周后达心力衰竭(心衰)终末期，与人类心衰时血流动力学和神经内分秘的变化相似。1995年先后由Gaita、Menafoglio、Plumb等报道了快速心律失常诱发的心肌病，行导管射频消融后心肌病形态学逆转及心功能恢复。虽然这以后这一心肌病逐渐得到认识，但在临床仍常常被临床医生所忽略。
    心动过速性心肌病的定义和分类
对心肌病的定义和分类一直存在着争议和困惑。随着心血管疾病分子时代的出现，一些新的基因、离子通道疾病，以及心律失常相关的心肌病不断被认识和命名，原有1995年WHO根据简单的心脏结构改变特点而进行的心肌病分类方法已经明显过时。2006年美国心脏病协会重新制定了心肌病的定义和分类，旨在能够将基础研究结果与疾病的发生机制更好地直接应用于临床。在这一指南中，心肌病定义为一组多源性的因机械和/或电学功能不良而表现为心室肥厚或扩大的心肌疾病，其病因多样、常为基因异常所致。它可以是心源性的，也可以是全身系统性疾病的一部分，常导致心血管性死亡或进展为心力衰竭相关的功能障碍。指南将心肌病分为原发性和继发性，前者包括基因源性（离子通道性心肌病）、非基因性和获得性原发性心肌病，后者指继发于全身系统性疾病的心肌病。心动过速性心肌病与围产期心肌病、酒精性心肌病一同包含在获得性原发性心肌病组中。
    2008年初欧洲心脏病协会提出了一个新的心肌病定义和分类方法。其心肌病定义为，除外冠心病、高血压、瓣膜疾病以及先天性心脏病等足以引起显著心肌异常病因的心肌结构和功能的异常。心肌病根据心脏形态和功能的异常分成肥厚型、扩张型、致心律失常右室心肌病和未分型心肌病四大类型。每一类型进一步分为家族性/基因型和非家族性/非基因型两大组，各组再进一步根据基因和病因分成相应的各亚型。非家族性/非基因型中无明确病因者归为特发性。这一分类方法是基于更靠近临床实践的理念，将心肌病分类为家族性/基因型和非家族性/非基因型，使临床工作者更加深切地意识到基因疾病可能是导致心肌病的根本原因，并且为进一步明确病因提供一个合理的逻辑检查框架。在这一指南中明确使用了“心动过速性心肌病(tachycardiomyopathy)”这一名词，并将其归类为扩张型、非家族性/非基因型心肌病中。
    关于心动过速性心肌病的定义也不十分一致。一般认为，心动过速性心肌病是无器质性心脏病史患者由于快速性房性或室性心率引起的心房或心室收缩和舒张功能不良的一种疾病状态。但亦有人认为这一心肌病也可以出现在有器质性心脏病的患者中。因此，根据患者有无基础心脏病，有人将心动过速性心肌病分为纯心动过速性心肌病（pure tachycardiomyopathy）和不纯性心动过速性心肌病（impure tachycardiomyopathy）。
    心动过速性心肌病的发生机制
    90年代后，Spinale等许多学者通过起搏方法建立心动过速性心肌病动物模型，对这一心肌病的进展及恢复过程进行了一系列的研究。研究证实，持续性心动过速可引起严重的心功能不全，其心功能损害包括收缩功能和舒张功能不全；心动过速不仅可造成整体心脏结构和功能的损害，更可诱发持续的心肌细胞水平的结构和功能损害。
    持续性心动过速导致左室结构和功能的改变，使左室扩大，收缩功能显著降低，左室舒张末压力反而增高，二尖瓣返流进一步加重收缩功能障碍，左室舒张功能也同样受损。这些异常的基础机制是心动过速导致的心肌结构蛋白的异常、细胞外基质的改变，以及糖蛋白的异常。心动过速终止后，左室整体的收缩功能（超声射血分数）可以很快获得完全恢复或显著改善，但心肌显微结构的改变却恢复缓慢，甚至无法恢复。实际上，这种左室泵功能的早期恢复，可能只是左室心肌细胞代偿性肥大和左室壁压力降低的结果，而并不是心肌显微结构和心肌细胞收缩功能真正的恢复。研究已证实，在心动过速终止后左室仍反常性的继续肥大，心肌细胞的改变仍在继续。
    从心肌细胞结构和功能水平，持续性的心动过速可以造成心肌细胞被拉伸、肥大，发生纤维化，基底膜损害，细胞毛细血管减少、血流减少，冠脉储备功能降低。与其他原因导致的心力衰竭相似，心动过速性心肌病患者也存在神经体液系统的改变和信号调节系统的异常。肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，钠离子调节异常，心房利钠肽水平增高，压力感受器的敏感性降低。心动过速性心肌病患者在心肌细胞结构发生异常改变的同时，电生理特性也发生改变：L型钙通道功能发生异常导致心肌收缩功能损害，而ß肾上腺素能受体下调，心肌细胞对β-肾上腺素能刺激反应减弱；心肌细胞动作电位时程延长，复极异常；肥大细胞对牵张激活通道的敏感性异常。心肌细胞还可出现凋亡，一些蛋白调节基因也发生改变。
    不仅细胞结构和功能发生改变，细胞外基质也同样发生改变：胶原成分减少，而盐萃取胶原增加，基质金属蛋白酶激活进而降解基质蛋白，一些心肌细胞结构蛋白发生改变，进一步导致心肌舒张功能的损害。氧化应激以及炎症也是心动过速诱发和加重心力衰竭的机制之一。
    虽然心动过速性心肌病主要表现为左室功能的损害，但房颤诱发房颤（atrial fibrillation begets atrial fibrillation）却是个很好的房性心动过速诱发的心房心肌病（atrial tachycardia-induced cardiomyopathy）例子。房颤可以导致心房扩大和心房收缩功能损害，关于这一方面的研究更为详尽。
    心动过速性心肌病的临床表现和预后
    心动过速性心肌病可由多种心律失常所导致，包括心房颤动（房颤）、心房扑动、阵发性室上性心动过速（室上速）、室性心动过速（室速）、束支折返性心动过速、室性早搏、持续性快速心房或心室起搏。一些心外因素如，甲状腺毒症和细胞瘤也可以导致心动过速性心肌病。最常见的心律失常类型为房颤。房颤时，快速的心室率可以导致同其它心动过速一样的收缩功能降低，而房颤时收缩期末心房的主动收缩功能的丧失进一步使心输出量减少约15-20%，因而房颤较易引发心力衰竭。心力衰竭患者中房颤的发生率约为13-27%，而房颤人群中每年、每1000人中约有33人出现心力衰竭。在后组人群中约有25-50%为心动过速性心肌病。一项日本研究显示，日本房颤相关心力衰竭患者中至少14%（30/213例）为心动过速性心肌病患者。Ravi等报道了一组单形性右室流出道早搏患者27例，其中包括8例伴有左室射血分数的降低。
    心动过速性心肌病的临床表现病无特异性，但差异较大。这种心肌病的发生高度依赖于心室率，心率越快心肌病出现越早。无器质性心脏病患者，即纯心动过速性心肌病患者，对慢性心动过速耐受性较好，可无症状；相反，有器质性心脏病者，即不纯性心动过速性心肌病患者，容易产生症状。因此，其心肌病出现的时间可有较大差异，可在心动过速后几天至20年不等。与其他心脏病所致的心衰表现一样，心动过速性心肌病患者可表现为胸闷、气短，咳嗽、咳痰，尿少甚至不能平卧，但心衰程度多为轻中度。心衰常同时伴有明显的心悸，心室率常常超过100次/分，而且心悸多早于气短出现。临床研究发现，心动过速控制后左室功能的明显改善通常出现在心动过速终止后1个月，且恢复过程缓慢，6-8个月后达最大恢复。其心功能恢复程度亦有较大差异，可以是完全性、部分或不能恢复，这与其心脏的基础状态有关。
    由于其可逆性特点，一般认为心动过速性心肌病是一种良性疾病。但对其机制的不断深入认识，使我们意识到心动过速所引发的心脏和心肌细胞的改变并不能因心动过速的终止而终止。因此，心动过速完全纠正后仍有可能再次复发心力衰竭，甚至还存在猝死风险。Nerheim等回顾性观察24例心动过速性心肌病患者，均经消融或药物治疗左室射血分数完全恢复正常，但其中5例心动过速复发后再次出现心力衰竭，而另外3例在无心动过速性心肌病复发的情况下发生猝死，提示这组人群可能即使在左室射血分数完全恢复后仍存在亚临床型心肌病，猝死风险仍高于一般人群。Spinale研究发现，在持续性心动过速终止后，虽然心脏的收缩功能迅速恢复，但是舒张功能不全仍然存在；心室舒张末期容量虽然降低，但仍较正常对照为高，即心室腔仍扩大，同时还伴有心室肌细胞肥大。静息状态下心肌血流减少，冠状动脉贮备降低。这些持续存在的改变成为心力衰竭的复发的良好基质。复发时心力衰竭所需心动过速的持续时间可以明显短于首次诱发心力衰竭的时间，这也间接证明心律失常纠正后心肌异常仍持续存在。但复发的心力衰竭是可以得到治愈的，左室射血分数同样可以恢复到前次治愈水平。
    心动过速性心肌病的诊断
    目前尚无明确的关于心动过速性心肌病诊断的指南或共识。由于其发病机制不清楚，至今没有一个特异的指标来确定它的存在，因此病史和临床特征仍然是诊断心动过速性心肌病的唯一途径。绝大多数的心动过速性心肌病的诊断都是回顾性的。临床上遇到心功能不全伴心动过速的患者，尤其怀疑心动过速为心功能不全的唯一或加重因素时，应考虑到心动过速性心肌病的诊断。在终止心动过速后，患者的心功能得到恢复或改善，进一步支持心动过速性心肌病的诊断。但即使心功能不能改善也不能完全排除心动过速性心肌病的可能，因为在心动过速性心肌病的晚期心功能可能成为不可逆，因此诊断上比较困难。
    当患者心脏扩大或心力衰竭和快速心律失常同时存在或心律失常反复发作时，应怀疑到心动过速性心肌病。慢性心动过速每天发作超过总时间的10%-15%，即可能导致心动过速性心肌病。典型病例见于慢性房颤、无休止性室上性心动过速，心房扑动或无休止性室性心动过速。在有器质性心脏病或心力衰竭的患者发生慢性房颤或无休止性室上性或室性心动过速时，也应怀疑有心动过速性心肌病成分参与。不应只是认为心律失常继发于心脏病，实际上心功能不全和心律失常之间存在恶性循环。
    扩张型心肌病（扩心病）是病因复杂而广泛，临床上以心脏扩大和左室或双室收缩功能不全为表现的一组疾病。其中一半以上的扩心病患者病因不清，归类为特发性扩心病。近年来越来越多的临床医生发现，这组所谓特发性扩心病人群中有一部分其实是心动过速性心肌病。在心室率得到有效控制后，其心功能可以获得明显改善。由于心动过速性心肌病与特发性扩心病在临床表现、以及心脏超声检查上十分类似，而心力衰竭患者出现心律失常的几率非常高，比如心衰患者的房颤发生率可达35%，因此，在患者初次就诊时很难明确鉴别。
    Jeong教授及其同事对21例心动过速性心肌病患者和21例特发性扩心病患者进行对照比较研究发现，虽然两组患者基础的左室射血分数相同（30% vs 30%, P=0.98），但前者基础的左室内径和容量指数均显著小于后者。其中，左室舒张末内径可能是诊断心动过速性心肌病的最佳预测指数（67mm vs115 ms, p<0.001）。另一项研究也显示，BNP、左室射血分数，以及左房大小（房颤患者）都不能鉴别两组患者，但心动过速性心肌病组患者的左室大小显著小于特发性扩心病组。两组患者左室大小存在显著差异的原因并不十分清楚。但左室增大是一种代偿机制，而且具有时间依赖性。心动过速性心肌病大多发生在相对较短时间内，而特发性扩心病则是一种缓慢进展的疾病，临床症状出现前的“逍遥期”较长。因此，后者心室增大的过程较长，心室增大可能更加显著。但这只是一种理论假设，两者自然发展机制的差异尚需更详细和深入的研究。
  
  

文章来源：www.365heart.com
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