关键词：09重症疑难病例研讨会　冠心病　支架术后　PCI　阿司匹林

　　1 .病例介绍
　　患者男，76岁，因“右上腹痛1天” 于2008-10-31以“急性结石性胆囊炎”收入外科。既往有高血压病、糖尿病史。入院后查心肌酶谱示：CK298U/L, CK-MB 30U/L，肌钙蛋白阳性。心电图示：窦性心律，前壁ST段抬高。2008-11-2转心内科继续诊治。体格检查：BP143/67mHg，神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，HR86次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，莫菲氏症阳性，双下肢无水肿。心超示：左房增大，二、三尖瓣轻度返流，左室顺应性下降。胸片示：心影呈主动脉型增大。转科后诊断：冠心病 急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）Killip I级；高血压病3级；2型糖尿病；急性胆囊炎。给予阿司匹林、波立维抗血小板聚集，法安明抗凝，倍他乐克降低心肌氧耗，立普妥调脂、稳定斑块，硝酸甘油扩冠，及降血压，抗感染等治疗。转科后患者有数次胸闷、胸痛等症状发作，经对症治疗后好转。2008-11-11患者冠状动脉造影提示：左主干开口20%狭窄，前降支近段70%狭窄，中远段80%狭窄，第一对角支开口95%狭窄。回旋支近中段50%狭窄。右冠中段80%狭窄。结合心电图表现，考虑前降支为“罪犯血管”，在前降支近段及中远段各植入PARTNER药物支架1只。术后给予双重抗血小板治疗，其中阿司匹林300mg/日，拟使用1个月后改为100mg/日，长期使用，氯吡格雷75mg/日，至少使用1年。2008-11-14患者饭后出现右中上腹疼痛，难忍，伴恶心，呕吐少量胃内容物。B超提示：慢性胆囊炎，胆囊内结石，胆囊管结石嵌顿。经解痉、利胆、抗感染等治疗后仍有反复右上腹痛，右上腹压痛明显，有反跳痛，局部腹肌稍紧张，考虑有“局限性腹膜炎”。2008-11-19患者转外科行急诊剖腹探查、胆囊切除、腹腔引流术。术程顺利，术后患者转ICU，于2008-12-4出院。术后病理：胆囊体部中-低分化腺癌，血管内见癌栓；急性化脓性胆囊炎。半年后患者死于胆囊癌转移（肝脏、肺、颅内转移）。
　　2问题
　　2.1患者急性心肌梗死后施行PCI的时机是否妥善，能否行直接PCI？
　　2.2患者于冠脉支架术后短期内行急诊开腹手术，围术期如何抗血小板治疗？
　　3讨论
　　3.1 患者为急性ST段抬高型心肌梗死，早期再灌注治疗主要有静脉溶栓和直接PCI，考虑到患者年龄，静脉溶栓并不适宜，有条件宜行直接PCI 。目前直接PCI的适应证主要有下列三种情况：①STEMI症状发作12小时内；②STEMI发生严重充血性心力衰竭、血流动力学或心电活动不稳定或有持续性缺血证据，症状发作12～24小时内；③STEMI发生心源性休克＜36小时。该患者因右上腹痛收入外科，次日请心内科会诊确诊心肌梗死时已近24小时，且一度怀疑腹痛为心肌梗死的症状，若此则症状发作已达48小时，且患者也无严重心衰、严重心律失常、休克等症状，因此该患者并无直接PCI的适应证。在规范抗栓、抗缺血等治疗10天时患者症状好转，一般情况良好，此时行延迟PCI有较高的成功率和较好的安全性。
　

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