关键词：糖尿病　高血压　ACS　NT—proBNP　预后评估　标志物　李小鹰

　　关于NT—proBNP在心衰的诊断、治疗、预后判断中的意义已非常肯定，但除了心衰以外，NT—proBNP在糖尿病、高血压、ACS患者中也有应用的价值和潜力。
　　稳定和非稳定性缺血性心脏病中NT-proBNP 的意义
　　对于急性冠脉综合症（ACS）包括稳定性和非稳定性缺血性心脏病的患者而言，NT-proBNP的主要价值在于对患者进行预后评估的分层。患者发生急性冠脉综合症时，NT-proBNP往往是升高的，虽然NT-proBNP的升高并非急性冠脉综合症的诊断标准，但是正确解释ACS患者NT-proBNP升高的原因及意义，对于临床医生来言，同样是非常必要的。患者发生急性缺血时，NT—proBNP升高主要的因素是由于心肌缺血引起的左心室收缩和/或舒张功能障碍的心肌拉伸增加，导致心肌细胞受损破裂，NT-proBNP释放增加。其他一些常见情况，如缺血、缺氧、血管收缩等也会引起NT—proBNP的升高；此外如患者伴有炎症或严重动脉硬化等情况，NT—proBNP的升高也会更加显著。
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　　　　　　　　　　　　　　　　（图一）
　　2002年的J Am Coll Cardiol上发表的一个研究，（图一）对600多例ACS患者进行了分析，比较患者入院前NT-proBNP的基线水平和6小时以后NT—proBNP的数值。600多病例中非心脏疾病的患者NT—proBNP中位值为126ng/L；稳定的心绞痛患者平均NT—proBNP水平400 ng/L多；其他心脏疾病的患者NT—proBNP均线水平1800ng/L；急性心肌梗死患者NT—proBNP水平较高，为 1009 ng/L。6个小时以后，非心脏疾病患者的NT—proBNP值基本没有变化；稳定的心绞痛患者的NT—proBNP值有所升高，并出现了统计学上的差异；而急性心肌梗死NT—proBNP的改变最为明显，从1000 ng/L变为2000ng/L，差异尤为显著 。72小时复查后发现，无论患者在哪个亚组，只要患者 NT—proBNP越高，其预后就越差，这一分析与NT—proBNP对心衰患者的意义相同。研究数据表明，在急性冠脉综合症或者急性胸痛的患者中，NT—proBNP的数值对于预后评估的价值同样重要。
　　在急性冠脉综合症中有几个问题值得注意：首先ACS急性缺血发作时，NT-proBNP往往会升高（尤其在入院的6小时内会有急速的升高）；并且非心脏的因素（年龄，性别）也会影响NT-proBNP的高低。在该研究中观察倒的600多例ACS患者NT-proBNP的升高幅度，急性心梗患者升高的幅度最大，从1080 ng/L升高到2000ng/L，而其他心脏疾病患者的升高幅度则较小，从1800 ng/L到2200 ng/L。急性冠脉综合症患者NT-proBNP的变化幅度与急性心衰时NT-proBNP变化幅度明显不同，急性心衰时，NT-proBNP数值可以迅速升高到10000ng/L（从4000ng/L到6000ng/L到10000ng/L），而急性冠脉综合症时NT-proBNP数值增高的幅度往往比较低，也就是说非心衰的患者NT—proBNP有变化，但是幅度没有心衰患者那么大。此外，该研究还证实任何一种心脏疾病，患者NT—proBNP升高都提示预后不良，这一点与心衰的评估价值是一样的（实际上也是一个预后的价值）。最后，NT-proBNP在急性冠脉综合症诊断中的价值还需要更多的资料来证实。
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　　　　　　　　　　　　（ 图二）
　　C Heeschen, C Hamm 2004年circulation上的研究关注于NT-proBNP对于急性冠脉综合症患者的短期预后价值。这是一组对入院30天患者的观察（图二），在30天的时NT-proBNP越高患者心肌梗死的发生率和死亡率越高，这是一个短期住院情况。研究结论表明NT-proBNP对于急性冠脉综合症患者的短期预后具有一定的评估价值
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　　　　　　　　　　　　（ 图三）
　　James Stefan K 在2003年的Circulation杂志中也报道了（图三）NT-proBNP在急性冠脉综合症患者预后评估方面中的应用。将患者根据NT-proBNP的水平，由低到高分为10个组群，可以明显的看到，随着NT-proBNP的升高，各组群的1年死亡率也在逐渐的升高，NT-proBNP的数值和患者的死亡率呈非常良好的线性关系。对于预后评估来讲，NT-proBNP对于急性冠脉综合症患者的长期预后也具有比较高的价值。另一项观测表明，在发生急性冠脉综合症但是没有发生心率衰竭的6千多例的患者中， 360天内NT—proBNP分别小于237 ng/L、NT—proBNP在237 ng/L—669 ng/L之间、NT—proBNP在669 ng/L -1800 ng/L之间，NT—proBNP大于1800 ng/L时，患者发生死亡的风险随着NT—proBNP的增高有明显的增高趋势。在国内也有报道从04年到06年连续观察300多例的急性冠脉综合症患者，检测NT—proBNP对于早期心肌梗死的判断价值，以及一年的预后判断价值。该项研究的人群为患急性冠脉综合症，年龄在60岁以上的老年人。最后结果表明：对于中国心衰患者一年死亡率的预测值NT—proBNP同样也是非常好的预后指标。这一点世界各国相继研究的结论都是一致的。
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　　　　　　　　　　　　　　　（图四）
　　另外，联合其他标志物可以进一步提高NT-proBNP预后评估的价值.James Stefan K 2003年发表的一项研究（图四），应用NT-proBNP和Troponin联合评估急性冠脉综合症患者1年期的预后情况，可以看到高NT-proBNP且高Troponin T组的患者其一年期的死亡率是低NT-proBNP且低Troponin T患者的10倍。应用多重危险因素的评估模型，对于急性冠脉综合症患者的预后评估会有更高的价值价值，因此，把 NT—proBNP与其他心肌标志物结合起来应用于ACS患者的的预后评估，值得我们给予更多的重视。
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　　　　　　　　　　　　　（ 图五）
　　还有一个要提到的就是NT-proBNP检测间隔时间的问题。如何进行NT-proBNP的连续测定、哪个时间点适宜Circulation杂志2004年上Heeschen, C Hamm的报道给予我们一定的启示（图五）。研究表明若入院时患者NT-proBNP在高水平 (基础值 > 250 ng/L), 但是在此后的72小时内快速下降说明在以后的27天内发生死亡或心梗再发的可能性很低。尽管入院时患者NT-proBNP为低水平 (基础值 < 250 ng/L) ，若在之后的72小时内，出现NT-proBNP 升高，说明以后的27天内发生死亡或心梗再发可能性升高。所以说NT—proBNP作为一个连续的检测指标，入院后6小时和72小时两次连续检测，观察其基线的变化，对于判断患者的短期风险以及我们应该采取何种治疗方案具有非常重要的意义。
　　NT-proBNP 对ACS治疗的评估价值
　　目前ACS的治疗方法，最常见的是血管重建。06年进行的一项研究在进行血运重建的患者中检测肌钙蛋白和NT-proBNP。如果肌钙蛋白和NT-proBNP水平都升高的患者接受冠状动脉血管重建治疗，1年后患者死亡率较不接受血运重建术的患者低；如果患者不伴肌钙蛋白和NT-proBNP升高，则其不能从心脏血运重建术中获利。令人诧异的是，如果患者这两种生物标志物均正常，则其如果接受血运重建术，1年后死亡率会显著增加。另一个研究是将NT-proBNP与白介素6联合对患者进行分层（白介素6是一个炎症因子），研究发现随着NT-proBNP增高，患者死亡率也明显增高。并且NT-proBNP与炎症因子白介素6联合应用可加强它的预后判断价值。
　　NT-proBNP在稳定性CAD患者中的预后判断价值
　　

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