关键词：FAME试验　FFR　冠脉造影　PCI　危险因素　周胜华

1  引言
    心肌缺血的存在是不利临床效果的一个重要的危险因素。引起心肌缺血的冠脉狭窄性病变的血运重建干预能改善患者功能状态和治疗效果。然而，对于并不诱发心肌缺血的狭窄病变，血运重建处理带来的获益尚不很清楚，而且单用药物治疗可能同样有效。
　　随着药物涂层支架的使用，具有多支冠脉病变的患者接受PCI术处理的比例明显增加了。鉴于DES价格昂贵且可能伴随晚期并发症，DES的合理使用极为重要。然而，对于具有多支冠脉病变的患者，决定哪些冠脉病变引起了心肌缺血进而合理使用DES是较困难的，在这些病人中，无创性显像研究在精确地定位产生心肌缺血区域的能力是有限的。尽管冠脉造影常低估或高估一个病变机能上的严重性，冠脉造影仍是指导对多支血管病变患者拟行PCI术的靶病变部位标准方法。
　　冠脉血流储备分数（FFR）是一个评价冠脉狭窄病变生理意义的直观指标，被定义为当冠脉存在狭窄时获得的最大血流量与冠脉正常时最大血流灌注的比值。通过计算由压力测量导丝测得的远端冠脉灌注压与由指引导管同步测定的主动脉压力比值，FFR在CAG术中可很容易地测定。正常冠脉FFR值等于1.0，FFR值大于0.8意味着狭窄可诱导心肌缺血的可能性小（准确性高达90%以上）。FFR所提供的信息与心肌灌注研究所得相似，但它较后者更为明确且有一个更好的空间分辨率，因为每一支冠脉和节段是被单独地分析的而且避免了一个缺血区域被另一更为严重的缺血区域掩盖。DEFER研究表明由FFR评定结果指导的对多支病变患者的不诱导缺血的狭窄病变推迟行PCI术，其每年心血管死亡或心梗发生风险仅1%，低于同期的常规由CAG指导介入治疗后的发生率。另一方面，对FFR小于0.75～0.80的狭窄病变采取推迟PCI术与当时就已进行血运重建相比可能导致更差的效果；回顾性研究显示对多支冠脉病变患者，就无事件生存而言，FFR指导的PCI术有一个更好的效果。对于多支病变的患者，识别一个让支架更明智地使用的PCI术方法，同时又能完全缓解心肌缺血，将改善临床治疗效果并减少治疗费用，这个随机研究的目的是在适合行PCI术的多支冠脉病变患者中，将基于除造影外测定狭窄血管FFR值来指导的PCI治疗同当前仅根据造影结果来指导的治疗进行比较。
2  方法
    从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲的20个中心总计1005例多支血管病变拟植入DES行PCI术的患者被纳入研究，研究者指明病变至少狭窄50%以上，被随机分入CAG指导组和CAG+FFR指导组，随机分组前，拟行PCI术的病变由CAG识别。被分配到CAG指导PCI组的患者对所有明确的病变使用DES行PCI术处理。而被分配到FFR指导PCI组的患者，对每支病变冠脉都测定FFR值，仅在FFR值≤0.80的明确狭窄病变处置入DES（如Endeavor、Cypher、Taxus）进行干预。由一个不被告知治疗分组的独立临床事件委员会来判定所有临床事件，数据管理和统计分析由一个独立的数据处理中心完成，研究的发起者不参与研究方法、数据采集、研究结果的报道或公布。
　　研究人群：纳入研究的是有多支冠脉病变的患者，即3支主要冠脉中至少存在2支或以上血管直径狭窄在50%以上，且有PCI术处理的指证，有过非ST段抬高心梗的患者，如果CK峰值水平低于1000 U/L，须在早于心梗后5天纳入，既往曾接受过PCI术的患者亦被纳入。排除严重左主干病变、曾行CABG术、心源性休克、严重扭曲或钙化的病变、预期寿命不超过2年或有DES植入禁忌症、怀孕者。
3  治疗
    使用标准的PCI术进行治疗。操作时间被定义为从进入第一间导管室至离开最后导管室之间的时间间隔。记录了诸如指引导管、导丝、球囊、支架及压力导丝、腺苷在内的所有器械。通过静脉注射腺苷（给药速度为140 µg/Kg·min，由中心静脉给药）刺激使冠脉达最佳充盈时用冠脉压力导丝来测定FFR ，FFR由测量的冠脉远端灌注压（压力导丝测得）除以主动脉压（指引导管同步测得）计算得到。在弥漫性病变的患者着重观察更为严重的狭窄区域，当同一支冠脉病变较多时，在冠脉达最佳充盈时通过缓慢后撤压力导丝测得各处病变的数值。在FFR指导组，由于FFR不能在完全闭塞病变行PCI术开通前测得，故对完全闭塞冠脉的FFR值记为预定的0.50；所有患者在行PCI术后均服用阿司匹林和氯吡格雷至少1年以上，如果患者在随访过程中再次PCI术，继续遵照最初指定的由造影指导或FFR指导的策略来植入支架。
4  终点和随访
    初级终点是1年后主要心脏不良事件发生率。MACE被定义为包括全因死亡、心梗、血运重建在内的复合事件。次级终点包括操作时间、造影剂的使用剂量、1年后CCS心绞痛分级、与健康相关的生活质量，抗心绞痛药物的使用数量及30天、6个月MACE发生率、费用—获益比；心梗被定义为CKMB较正常上限升高3倍及以上或ECG显示相邻2个或以上导联新Q波形成。所有病人总CK水平及CKMB分数均在PCI术后12～24h之间测定，对冠脉造影特征行定量分析，采用SYNTAX研究中所用的计分系统对冠脉狭窄程度和严重性进行评估，SYNTAX积分的计算由中心实验室计算。对出院后的1个月、6个月、1年进行随访评估。PCI术前及其他时间点，根据CCS分级系统对心绞痛严重程度分级，并评估抗心绞痛药物的使用数量，在PCI术前及术后24h、1年获取患者的ECG，在PCI术前及术后1个月、1年完成患者生活质量的问卷调查。
5  统计分析
    数据分析的初级目的是为了确定在造影指导下的PCI组和FFR指导下的PCI组之间1年发生MACE的机率是否存在显著性差异。所有纳入研究的患者根据意向处理原则，分析初级和次级终点，分类变量包括初级终点及其组成，用比例来表示并用卡方检验来比较，连续变量用均数和标准差表示并采用非配对t检验或U 检验。双侧P值＜0.05表示有统计学意义，Kaplan–Meier 曲线显示初级终点及组成部分的时间—事件分布特征。 
6  结果
    1005例患者中496例被随机分配到造影指导下的PCI组，509例被分配到FFR指导下的PCI组，两组的基线特征相同：如根据CAG定量分析而得的病变数目、病变血管数量、病变尺寸及SYNTAX积分所显示的病变程度和严重性。在造影指导下的PCI组中共计有26.5%的患者LVEF≤50%，FFR组为28.6%。（P=0.47）
7  PCI
    共植入了2415枚支架，其中2339（96.9%）枚是DES，有76处狭窄因技术上的原因使用了1枚BMS，造影指导的PCI组植入的支架数多于FFR组 (2.7±1.2 vs1.9±1.3，P<0.001)，在FFR组，94.0%的病变成功地测量了FFR，其中有874处病变的FFR值＜0.80，并且在这些病变处植入了支架。有513处病变的FFR值≥0.80，就没有在这些病变部位植入支架。两组的手术时间相似（70±44 min vs 71±43 min, P=0.51）。造影指导PCI组的造影剂用量显著多于FFR组(302±127ml vs 272±133ml, P<0.001)。
8  初级终点
    98.1%的患者获得了完整的1年随访资料（造影组11例患者失访，FFR组8例，P=0.45）。初级终点：MACE（死亡、非致死性心梗、再次血运重建的复合事件）的发生在造影组有91例(18.3%)，而FFR组为67例(13.2%)，P=0.02。由Kaplan–Meier曲线表示的无事件生存率在两组有显著性差异。
9  次级终点
    造影组1年的全因死亡率是3.0%(15例死亡, 10例系心脏性死亡)，而FFR组是1.8%(9 例死亡, 7 例是心脏性死亡)，P=0.19。非致死性心梗在造影组为43 例(8.7%)而FFR组是29例(5.7%)，P=0.07。小范围的围术期心梗（CKMB较正常上限升高3—5倍）在两组的发生分别是16例和12例。造影组共计47例(9.5%)患者需要再次血运重建，而FFR组是33 例(6.5%)；1年的死亡率或心梗率在造影组为11.1% (55例)在 FFR 组为7.3% (37例)，P=0.04。1年随访结果显示造影组有77.9%的患者无心绞痛症状，在FFR组有81.3%的患者无心绞痛症状。在造影组总计 有67.6%的患者无任何事件且无心绞痛症状而FFR组73.0%，两组相比有统计学意义，P=0.07。
10  讨论
   

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