加载中…2型糖尿病人强化治疗的循征医学证据启示与思考
(2009-04-20 20:40:07)
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健康 |
关键词：糖尿病 Steno-2研究 危险因素 强化治疗 刘兴文
2型糖尿病并发大血管和微血管病变是其严重的慢性并发症，也是致死和致残的主要和重要原因，近年来的几项大型研究从不同的侧面表明，在2型糖尿病发展的不同阶段，从多重危险因子，到糖尿病不同阶段的防治过程中，尽可能选择早期采取强化降糖治疗，是减少这种慢性并发症,提高患者生存率的重要措施和理念之一，现将近年来公布的几项大型研究总结如下：
研究之一：Steno-2研究，这项研究表明:2型糖尿病人，控制多项危险因素比控制单项危险因素在降低心血管事件和死亡风险方面效果更好.
Steno-2研究的课题设计：观察在临床实践中的多重危险因素的强化干预对2型糖尿病伴微量白蛋白的高危患者的可行性及长期效果。
方法：选择患者160例，随机分两组，常规治疗组80例，强化治疗组80例，观察分三个阶段，时间13.3年，第一阶段，观察3.8年主要观察比较经过治疗后微血管并发症情况，主要为糖尿病肾病，其次为视网膜病变和神经病变；第二阶段4年，主要观察复合心血管事件终点，包括心血管原因死亡，非致死性心肌梗死，非致死性脑卒中，血管重建术及截肢；第三阶段5.5年，该阶段主要是在第一和第二阶段结束后又随访了5.5年，这样总共观察达13.3年，首要终点为全因死亡。
结果 1 第一阶段的3.8年的结果发现，强化治疗组和常规治疗组相比，微血管病变的相对风险显著减少，即对2型糖尿病患者在合并微量白蛋白尿的情况下经过经过强化治疗目标干预发展为糖尿病肾病（大量蛋白尿），视网膜病变和神经病变的风险比常规治疗显著降低; 2 强化治疗组和常规治疗组相比较，在第二阶段结果发现，除了第一阶段在微血管方面的获益继续存在外，复合心血管事件终点，包括心血管原因死亡，非致死性心肌梗死，非致死性脑卒中，血管重建术及截肢显著减少，但心血管原因死亡未见显著差异；第三阶段的观察结果发现：强化治疗组和常规治疗组，糖化血红蛋白，血压，血脂控制水平趋于一致;强化治疗组全因死亡24例，病死率30%，常规治疗组40例，病死率50%，相对风险降低46%；心血管原因死亡，强化治疗组9例，常规治疗组19例，相对风险降低57%；此外，原有的强化治疗组在微血管和心血管事件方面继续获益。
启示：Steno-2给我们以下几个方面的启示和思考：2型糖尿病由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活等因素常常在早期出现肾小球高压力，高滤过，高灌注等血流动力学异常和肾小球负电荷屏障损伤等因素导致肾小球滤过膜的通透性发生改变，出现蛋白尿，如果坚持早期治疗，长期治疗和联合治疗的强化治疗方案，不仅可以预防，控制，延缓以肾脏损害为主的微血管病变的发生和发展，还可以预防，控制，延缓心脏，脑血管为主的大血管病变的发生和发展，不论从危险因素的预防控制还是慢性并发症的预防控制多种危险因素的效果优于单项因素的控制，因此，2型糖尿病并发蛋白尿的治疗以早期，长期，联合治疗的强化治疗原则较好。
研究2 英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS） 这项研究表明：早期强化治疗可以使2型糖尿病的微血管并发症的风险降低，同时心肌梗死的风险也降低。
英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）的课题设计：强化血糖控制能否减少2型糖尿病的慢性并发症
方法：入选3867例新诊断2型糖尿病进行随机对照研究，HbA1C：强化治疗组7.0%，（6.2%-8.2%）。常规治疗组7.9%（6.9-8.8%），干预10年以上，干预结束后，有进行了长达10年的随访观察。
结果 糖尿病相关死亡的风险降低10%，全因死亡的风险降低6%，任何糖尿病相关风险的降低是由于微血管并发症的风险降低25%，此外，心肌梗死的风险也下降16%，观察性分析发现: HbA1C每降低1%，任何糖尿病相关终点的风险降低21%，糖尿病相关死亡的风险降低21%，心肌梗死的风险下降14%，微血管并发症的风险下降37%，在此后10年的随访中发现，微血管病变的风险人仍持续降低，并且出现心肌梗死和全因死亡的下降，再次证明了早期强化血糖控制的重要性。
启示：英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）给我们的启示对一个糖尿病患者来说，要获益，仍然是需要坚持早期长期，联合的强化降糖，其中，降低微血管并发症发生的风险非常重要。
研究3 糖尿病控制与并发症试验（DCCT） 和糖尿病干预与并发症的流行病学研究（EDIC）这两项研究是一个研究的两个不同的阶段，表明:早期强化治疗可显著降低大血管和微血管的并发症，并可以长期获益，HbA1C与微血管患病成正相关，任何程度的HbA1C降低都能减少微血管病变的风险，HbA1C水平降低与低血糖发生成负相关.在Ⅰ型糖尿病患者中HbA1C并不容易降低。
方法：入选1441例Ⅰ型糖尿病患者，一级预防队列包括无视网膜肾脏病变的患者726例，二级预防队列包括具有非增殖性病变，微量白蛋白尿的患者715例，经过平均6.5年的随访，在结束后又继续进行了11年的随访.
结果：在一级队列研究中，与常规治疗组相比，强化治疗可使视网膜病变发生的相对风险下降76%，在二级队列研究中，强化治疗可使视网膜病变进展的风险下降54%，强化治疗还可以显著还可以降低糖尿病肾病和神经病变，此后的随访研究中，强化治疗使任何心血管终点降低
研究4 糖尿病和心血管疾病行动研究（ADVANCE） 这项研究表明：强化降糖在微血管方面具有重要的作用，同时，可以使心血管死亡风险降低。
方法；入选11140例2型糖尿病患者，从2001年6月开始到2008年1月结束，，目的评价格列齐特缓释片为基础的强化降糖方案，与标准降糖治疗能否降低血管并发症的风险。
结果；强化降糖使首要终点（主要大血管和微血管的复合终点）的相对风险降低10%，新发和恶发肾病 的风险下降21%.
研究5 控制糖尿病心血管风险行动（ACCORD ）这项研究表明，强化治疗使HbA1C降至正常水平并未显著降低心血管事件，反而增加病死率，该研究揭示，强化降糖对高危的2型糖尿病患者有害.
研究目的：选择有心血管疾病危险的2型糖尿病患者，观察降糖策略能否减少心血管疾病的风险发作。
方法：选择10251例病例，时间从2001年开始，2009年9月结束，在试验进行到平均3.5年时由于发现强化降糖的病死率提高而提前终止而改为标准治疗.
结果：ACCORD在随访期间发现：强化降糖组和标准治疗组首要心血管终点事件（非致死性心肌梗死，非致死性脑卒中，心血管原因死亡的复合终点）分别为352例和371例，死亡分别为257例和203例，此外，强化降糖组出现重度低血糖和体重超过10Kg显著增多。
研究6： 退伍军人糖尿病试验（VADT） 这项研究表明：强化降糖在心血管事件和全因死亡方面与常规降糖相比无统计学意义，而且严重低血糖发生率显著高于常规治疗组。
研究的方法和目的：退伍军人糖尿病试验（VADT）入选退伍军人1791例97%为男性，平均年龄60.4岁，病程平均11.5年，40%发生过心血管事件，平均随访6.25年，VADT研究的目的是在控制高血糖和高血压等心血管危险因素的同时，比较强化治疗组和常规治疗组对2型糖尿病患者心血管事件和其他并发症的影响。
思考与启示：上述6个大型研究是目前针对糖尿病治疗的著名试验，给我们以下几个方面的启示:
1 糖尿病的治疗要坚持早期治疗的原则：糖尿病的发病过程在各种因素的作用下从发病的危险因素，空腹葡萄糖调节受损，糖耐量调节低减，糖尿病及其各种慢性并发症是一个缓慢的发病过程，病程越长，并发症越多，危险因素越多，并发症越多，所以，早期控制危险因素，对降低大血管并发症和微血管并发症越有利，强化治疗的措施便是将影响糖尿病的诸多因素有效的控制，因此，糖尿病治疗的观点之一，2型糖尿病要早期强化治疗。
2 坚持长期治疗的原则，从上述研究可以看出，要使糖尿病患者在微血管和大血管方面的并发症减少，降低死亡率，治疗时间都比较长，短期的治疗在慢性并发症方面的效果并不显著，因此，要将长期治疗的理念灌输患者，建立依从性，很多患者治疗不理想的原因是缺乏依从性，可能是糖尿病控制率低的一个很重要的原因。糖尿病治疗的观点之二，2型糖尿病要长期强化治疗。
3 他汀类药物，6，联合用药控制血糖 ; 糖尿病治疗的观点之三，2型糖尿病要联合用药治疗。
4 坚持个体化治疗原则：控制糖尿病心血管风险行动（ACCORD）, 退伍军人糖尿病试验（VADT）告诉我们对所有的糖尿病患者过分的强调强化治疗反而增加了心血管病死率，反而有害，这就要求在面对具体病人时要具体分析，根据病人的具体情况，权衡利弊，评价获益与风险的关系，选择合适的治疗，特别对糖尿病合并多重心血管危险因素时，选择合适恰当的强化降糖目标值，退伍军人糖尿病试验（VADT）选择病例97%为男性具有心血管危险的患者，近年来更多的研究发现女性糖尿病也具有与男性不同的特点，对于合并心血管危险因素的女性糖尿病患者进行强化降糖与防治心血管危险因素的关系尚不明确，因此，在临床实践中，要坚持个体化治疗的原则，具体问题，具体分析，区别对待。糖尿病治疗的观点之四，2型糖尿病要个体化治疗
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